【文章內(nèi)容簡介】 行查勘。 核實收款主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能 ? 經(jīng)過現(xiàn)場查勘，確定屬于公司保險責任的報案保單，理賠內(nèi)勤崗需立即在理賠系統(tǒng)中查核該保單的收款情況，并得到財務會計的核實：(@) 如果該保單的保費全額收到，則可以在理賠系統(tǒng)立案模塊中進行立案。() 如果該保單屬于分期收費的，保費已按期足額繳納的，理賠系統(tǒng)立案模塊可進行立案，并提示“分期付費，賠款支付時應予以內(nèi)扣”。() 如果保費未足額收到，或未按期足額收到的，理賠系統(tǒng)立案模塊會提示該報案保單“由于未足額收款，無法立案”。()? 理賠內(nèi)勤崗通知相關業(yè)務員，就未收保費的情況及時與投保人或代理點取得聯(lián)系。高兩核中心－查勘估損崗，理賠內(nèi)勤崗 立案和抄單 主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能代查勘報告查核保費收款記錄7代定損清單18 / 63主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能 ? 現(xiàn)場查勘估損人員將現(xiàn)場查勘的信息及時反饋給核損崗。? 核損崗復核查勘估損人員的查勘情況后，及時將現(xiàn)場查勘的信息通知理賠內(nèi)勤崗： 屬于公司保險責任的案件，則可以在查核保費收入情況后予以立案 明確不屬于公司保險責任的案件，報案受理崗將該報案在理賠系統(tǒng)報案模塊中作廢。(@)低 兩核中心－查勘及估損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗? 屬于保險標的，在保險有效期內(nèi)，屬于公司的保險責任，且無應收保費的保單，在理賠系統(tǒng)立案模塊中可以立案。理賠內(nèi)勤崗，在 理賠系統(tǒng)報案模塊 中將該案卷轉入立案模塊，予以立案。 理賠系統(tǒng)立案模塊自動分配立案號。(@)? 從立案建檔開始，理賠內(nèi)勤崗建立該案卷的理賠聯(lián)系記錄，并輸入 理賠系統(tǒng)立案模塊 ，包括接案的時間，案情的基本情況，與客戶的聯(lián)系記錄等。該記錄包括查勘，核損，報價，理算，審批各環(huán)節(jié)流轉中，與客戶的聯(lián)系情況。（通常企財險和貨運險中使用）低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 經(jīng)現(xiàn)場查勘后，不屬于公司保險責任范圍內(nèi)的報案，賠案管理人員應將該報案在 理賠系統(tǒng)報案模塊 中作廢。(@)? 立案后，被保險人提出需注銷的案件，由理賠內(nèi)勤崗提供書面的證明材料，并填寫賠案注銷申請表，經(jīng)經(jīng)理復核批準后，在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中注銷。(@)中兩核中心－理賠內(nèi)勤崗和負責人 立 案 錄 入9 賠 案 注 銷10賠案注銷申請表 查勘信息反饋8作廢報案報告注銷立案報告理賠聯(lián)系記錄作廢報案報告19 / 63主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能? 理賠系統(tǒng)報案和立案每月生成作廢報案報告（）和注銷立案報告（），由管理人員復核簽章。()? 需通融立案的賠案情況如下：－ 保費未收到或全額收到。理賠內(nèi)勤崗在與業(yè)務經(jīng)辦人員溝通后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中填寫通融立案申請表。申請表中包括保費未收回的原因，金額，收回計劃，以及立案的原因等。－ 超過報案時間，無法進行現(xiàn)場查勘的案件。賠案管理人員在系統(tǒng)中填寫通融立案申請表，并打印出來由被保險人和相關業(yè)務經(jīng)辦人員簽章。? 理賠內(nèi)勤崗在系統(tǒng)中將通融立案申請表提交給負責經(jīng)理，審核批準后，在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中予以立案。()? 立案信息修改也需由被保險人或業(yè)務經(jīng)辦人員申請，理賠內(nèi)勤崗錄入系統(tǒng)。中 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗和負責人? 立案后,賠案管理人員在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中打印出相關的抄單和批單。? 抄單由電腦打印，并有抄單字樣。抄單生成后由理賠內(nèi)勤崗復核抄單的記錄并簽章。? 保單抄件上應記錄已支付的賠款次數(shù)和金額。（）? 抄單打印后，單獨保管，收到客戶其他資料，進行配比后制作賠案。中 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗 打印抄單12 通 融 立 案11通融立案申請表通融立案申請表20 / 63主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能? 涉及到臨時分保條件規(guī)定（參考《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司杭州分公司本級核賠規(guī)定 2022》）需申報的承保項目出險，在立案系統(tǒng)中填寫填寫重大損案通知書,上報總公司。()? 理賠系統(tǒng)立案模塊 會在立案時將已再保的保單自動上報集團再保部。同時會予以提示該賠案已予以上報。()高兩核中心－理賠內(nèi)勤崗 分保上報13重大損案通知書21 / 632. 核賠 流程圖各級區(qū)域性兩核中心查勘估損崗 核損崗 理賠內(nèi)勤崗－錄單理賠內(nèi)勤崗 理算崗 核賠崗定損單證接受和復核核賠 現(xiàn)場定責估損12定損單錄入2重大賠案上報審核4定損通知客戶5核 損3索賠單證接受6案卷建立7理賠計算8通融賠款和拒賠10 核 賠90分級領導審核1122 / 63 管理方法管理原則 ? 審定保險責任，準確核定損失? 嚴格審核索賠材料，確保其真實和合理? 理賠費用的計算符合公司的規(guī)定，并適當?shù)乜紤]實際情況? 準確記錄賠案的流轉? 充分掌握拒賠案件的證據(jù)，并嚴格遵循條款和法律? 重大賠案和分保賠案及時上報管理職能 兩核中心管理文件 核賠流程中包括以下文件:文件名稱 相關步驟 填制人 復核人 參考編號定損單 現(xiàn)場定責估損 核損崗 定損崗 221估損費用追加單 核 損 核損崗 負責人 222重大損案通知書 重大賠案上報審核理賠內(nèi)勤崗 N/A 213索賠通知書 定損通知保戶 被保險人 N/A 224索賠材料回執(zhí) 索賠單證接受 理賠內(nèi)勤崗 N/A 225賠款計算書 理賠計算 理算崗 負責復核人 226賠案綜合報告書 理賠計算 理算崗 負責復核人 227拒賠或注銷案件報告表復核 理算崗 負責人 228理賠預審意見 通融賠款和拒賠 理算崗 負責人 229拒賠通知書 通融賠款和拒賠 理算崗 負責人 2210未決賠案報告 定損單錄入 理賠內(nèi)勤崗 負責人 系統(tǒng)自動生成通融賠案報告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負責人 系統(tǒng)自動生成拒賠賠案報告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負責人 系統(tǒng)自動生成23 / 63 流程描述 定 損主要步驟 描述 風險初步評級負責職能? 查勘估損人員到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場出險造成的損失進行估計。? 查勘估損人員確定出險的原因屬于保險條款規(guī)定賠償范圍內(nèi)。 估損時： 對發(fā)生損害部位分別拍照，要求使用數(shù)碼相機，可將照片錄入電腦傳送和分析。 確定損壞部件 核實維修方案，確定更換件和維修件，分別登記。 根據(jù)確定的方案協(xié)商工時費用。? 查勘估損人員根據(jù)現(xiàn)場情況填寫定損單，估計并記錄損失金額。財產(chǎn)險查勘時，查勘人員應核對客戶提交的損失清單。? 損失較小，金額低于元的可以當場核價定損，簽發(fā)一式三聯(lián)定損單，一聯(lián)給保戶用于保戶修理后索賠時使用，其余兩聯(lián)分別制作賠案和兩核中心核損人員留底。定損單需由查勘估損人員，定損人員和被保險人簽字。? 無法當場定損的案件，由查勘估損人員現(xiàn)場查勘拍照，收集證據(jù)，記入理賠聯(lián)系記錄，回到公司后再核價定損。? 現(xiàn)場估損金額低于的案件可作為快速賠案處理。即進行先支付賠款，再進行核賠的流程中兩核中心－查勘估損崗現(xiàn)場定責 估損1 定損單24 / 63主要步驟 描述 風險初步評級負責職能? 估損完成后，查勘估損人員將定損單或理賠聯(lián)系記錄交給賠案管理人員，由賠案管理人員將初步估算的損失金額和查勘估損人員名稱錄入理賠系統(tǒng)定損模塊。(@)? 定損單或理賠聯(lián)系記錄錄入電腦后，賠案管理人員從 理賠系統(tǒng)報案模塊中打印出報案登記表，并與現(xiàn)場查勘報告和現(xiàn)場照片進行配比，遞交給核損人員，進行損失的核定。低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 核損人員收到賠案管理人員的遞交的相關材料，對系統(tǒng)中的已錄入的定損單進行核定，并在系統(tǒng)中予以確認。? 核損人員實施以下步驟核定損失金額：－ 比照現(xiàn)場的照片和查勘報告，對估價定損單上列明的損壞項目逐一核查。－ 定損員根據(jù)定損單上的項目，從標準價格數(shù)據(jù)庫中查詢損失財產(chǎn)的配件價格，并計算出損失金額。標準報價系統(tǒng)由總公司統(tǒng)一維護，各地定期更新相關的價格信息。（較適用于車險）() － 損失金額高于的財產(chǎn)，或分保人和被保險人有特殊要求的，應使用公估人，對財產(chǎn)損失進行公估。公估報告附入賠案。 － 特殊財產(chǎn)的核損，由相關的技術人士或專家協(xié)助；人身傷害賠案，由公司的醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)票及其他相關資料進行核損。 － 責任險和利潤損失險等其他險種的損失核定可參照具體的操作手冊? 核損人員核定損失后，在系統(tǒng)中予中兩核中心－核損崗核 損 3 估損費用追加單定損單錄入225 / 63主要步驟 描述 風險初步評級負責職能以確認。查核發(fā)現(xiàn)損失金額與估損額不同的，核損人員通知查勘估損人員填寫估損費用追加單，附在定損單后，并錄入系統(tǒng)定損模塊，重新查核確認。? 核損人員復核批準通過的定損單，在理賠系統(tǒng)定損模塊中生成未決賠款書。此時賠案狀態(tài)為未決賠案，月末理賠系統(tǒng)定損模塊生成未決賠案報告（）。每月共享服務－財務中心根據(jù)系統(tǒng)生成的未決賠案報告（），計提未決賠款準備金。(@)? 估損金額超過本級理賠權限的損失事故，核損人員查核定損單時，需在 理賠系統(tǒng)定損模塊 中填寫重大損案通知書。系統(tǒng)自動上報上級兩核中心。? 上級兩核中心對重大案件，指派專業(yè)人員參與現(xiàn)場查勘和估損。中 兩核中心－核損崗? 當場定損的案件，保戶可以現(xiàn)場領取定損單和索賠通知書。? 無法現(xiàn)場定損，在核損人員查核確定損失后，由賠案管理人員打印并通知被保險人到公司領取已核準的定損單。賠案管理人員將與被保險人損失的協(xié)商的經(jīng)過錄入 理賠系統(tǒng)立案模塊 中相關案卷的理賠聯(lián)系記錄? 如果使用公估方報告，則提供公估報告的復印件給被保險人，作為定損單。低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗重大賠案上報審核4定損通知保戶5重大損案通知書索賠通知書 未決賠案報告26 / 63 單證接受和復核主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能? 賠案管理人員接受被保險人提交的索賠材料后，對材料進行初審，確認材料收集齊備，符合公司規(guī)定，并與保險合同相符；長期未收齊材料的賠案，賠案管理人員通知業(yè)務員或被保險人遞交憑證；材料不全，退客戶補齊后再遞交。 索賠單證通常有： － 出險通知書（或索賠通知書） － 駕駛證或行駛證正副本復印件 － 事故證明原件 － 事故報告 － 保險單正本 － 估損單原件 － 損失清單 － 修理發(fā)票原件 － 施救費票據(jù)原件 － 財務報表 － 醫(yī)療費用發(fā)票 － 病歷卡 （具體可以參見各險種的索賠要求） ? 理賠立案人收到索賠材料后，開具一式兩份的索賠材料回執(zhí)，雙方簽字后，一份由被保險人留存，一份制作賠案。? 索賠單證需符合公司規(guī)定，與保險合同相符。? 通融賠案情況，在系統(tǒng)中記錄。（具體參見 流程 11 通融賠款和拒賠）低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 賠案管理人員接受索賠材料后，將收到的材料輸入 理賠系統(tǒng)理算模塊 。(@)? 賠案管理人員匯齊公司出具的估價單，損失清單，理賠聯(lián)系記錄，查低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗索 賠 單 證接 受6案卷建立7索賠材料回執(zhí)27 / 63主要步驟 描 述 風險初步評級負責職能勘報告，事故照片等，建立專卷或案袋，并將賠案號標在案卷上。? 理賠立案人員在規(guī)定的工作日內(nèi)將材料齊備的案卷轉交理算人員。并在 理賠系統(tǒng)理算模塊 中將該案卷轉給理算人員。理算模塊中會記錄轉交的日期和交接人。() ? 理算人員首先審核被保險人遞交的理賠材料和公司收集的相關資料，確定材料的內(nèi)在一致，合理性，并確認發(fā)生的費用是否屬于公司的賠付責任。? 理算人員將復核過的單據(jù)上的費用輸入 理賠系統(tǒng)理算模塊 ，由系統(tǒng)自動計算出賠款費用，生成賠款計算書。 － 各種險種的計算依據(jù)和方法，施救，保護費用的計算，免賠額的扣減，系統(tǒng)會自動處理。(@)－ 分期付款的保單在支付賠款時系統(tǒng)會自動扣除未支付的保費。(@)? 賠款計算書完成后，理算人員將相關信息輸入該賠案的綜合報告書模塊中，生成賠案綜合報告書。(@)? 理算計算書生成后， 賠款理算系統(tǒng)會自動提示并生成批單，扣減原保單的金額。（已預先約定的保單，如企財險）? 理賠計算完成后，理算人員將案卷轉給核賠人員，并在理算模塊中將相關賠案材料轉給核賠人員。系統(tǒng)會記錄交接的時間和交接人。? 車險理賠費用的計算，可參照公司具體的規(guī)定。（D2－06 《機動車輛保險操作手冊》），其他險種費用中26兩核中心－理算崗、核賠崗理賠計算8賠案綜合報告書賠款計算書28 / 63主要步驟 描 述