【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 骨骨折立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估：①屈髖、屈膝及外旋畸形；②髖部疼痛；③腫脹、功能障礙；④患肢短縮緊急處理：① 取舒適體位；②固定肢體，松緊適宜；③建立靜脈通路確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①協(xié)助做好骨牽引；②遵醫(yī)囑給予抗感染治療；③手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)生命體征；②監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)、皮溫、感覺運(yùn)動(dòng)情況；③觀察皮膚受壓情況；④傷口敷料及負(fù)壓引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量保持舒適：①持病室安靜、清潔；②飲食護(hù)理；③預(yù)防壓瘡護(hù)理；④健康教育（功能鍛煉、預(yù)防便秘、保持功能位）；⑤定期復(fù)查；⑥心里支持 第十三節(jié) 創(chuàng)傷性截癱搶救流程創(chuàng)傷性截癱立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估：①外傷史，如高處墜落、重物打擊、交通事故等；②局部劇痛、腹脹、腹痛、便秘等；③腰背部活動(dòng)受限、肌痙攣；④神經(jīng)損傷癥狀：損傷一下的感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙保持舒適：①持病室安靜、清潔；②飲食護(hù)理；③預(yù)防壓瘡護(hù)理，臥海綿墊硬板床；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（功能鍛煉、訓(xùn)練大小便功能、不適隨診）；⑥心里支持 監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密觀察患者生命體征及四肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量體溫，每天4次并記錄；②注意截癱平面有無(wú)改變；③觀察皮膚受壓情況緊急處理：① 體位應(yīng)按“ABCS”順序進(jìn)行，并測(cè)定BP、P、等生命指征；②制動(dòng)穩(wěn)定；③建立靜脈通路確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①協(xié)助做好骨牽引；②遵醫(yī)囑給予抗感染治療；③手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；④高熱時(shí)給予對(duì)癥處理第三章 婦產(chǎn)科部分第一節(jié) 妊娠高血壓綜合征搶救流程評(píng)估：①妊娠20周以后；②血壓升高、惡心、嘔吐；③水腫、蛋白尿；④頭痛、抽搐、昏迷妊娠高血壓綜合征初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①助做眼底、超聲波檢查，留取血、尿標(biāo)本送檢；②給予解痙（硫酸鎂）、降壓、鎮(zhèn)靜（安定）治療；③合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿；④適時(shí)終止妊娠監(jiān)測(cè)：①密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；②記錄24h液體出入量，觀察尿蛋白定量、尿量及顏色；③觀察藥物反應(yīng)；④監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)；⑤監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)；⑥每周測(cè)體重1次緊急處理：① 取左側(cè)臥位、抬高肢體；②保持呼吸道通暢，吸氧防止舌咬傷；③心電監(jiān)護(hù)；④建立靜脈通道；⑤昏迷者禁食保持舒適：①保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，加護(hù)欄；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；③注意安全防護(hù)；④清醒者進(jìn)行“三高一低”飲食；⑥心里支持 第二節(jié) 胎兒窘迫搶救流程評(píng)估：①胎心率大于160次/分，或胎心率小于120次/分，出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異；②羊水胎糞污染；③胎動(dòng)異常；④酸中毒胎兒窘迫立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①靜脈注射三聯(lián)藥物（50%）；②備齊急救用品，做好搶救胎兒的準(zhǔn)備；③遵醫(yī)囑使用升壓藥；監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；②監(jiān)測(cè)血氧飽和度；③監(jiān)測(cè)胎盤激素、酶及某些特異蛋白；④監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、羊水量；⑤B超監(jiān)測(cè)胎兒情況；⑥監(jiān)測(cè)臍帶血緊急處理：① 取左側(cè)臥位或半臥位，胎膜早破者太高床腳；②保持呼吸道通暢，吸氧；③胎心監(jiān)護(hù)；④迅速結(jié)束分娩，行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備保持舒適：①保持環(huán)境安靜，新生兒所處環(huán)境的室溫必須保持在3032℃；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；③孕產(chǎn)婦飲食調(diào)理；④心理支持第三節(jié) 妊娠合并心臟心臟病搶救流程妊娠合并心臟病初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療；②遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物；③給予鎮(zhèn)靜藥物；④遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤胎兒娩出后采取腹部放置沙袋加壓等措施防止心力衰竭 緊急處理：① 止血帶加壓四肢，每隔5min輪流松解一個(gè)肢體，半臥位且雙足下垂（可起相同作用）；②吸氧；③孕婦心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)；④經(jīng)陰道分娩的應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，行剖宮產(chǎn)手術(shù)的，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估：①妊娠3243周；②心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上，肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；③咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰；④端坐呼吸、口周顏面紫紺、心動(dòng)過速或心房纖顫等；④監(jiān)測(cè)：①密切監(jiān)測(cè)生命體征；②觀察心功能；③監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況；④觀察產(chǎn)后陰道出血情況保持舒適：①保持環(huán)境安靜；②適當(dāng)休息與活動(dòng)，避免勞累；③合理飲食、預(yù)防便秘；④選擇合適的喂養(yǎng)方式；⑤心理支持第四節(jié) 產(chǎn)后出血搶救流程產(chǎn)后出血初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時(shí)送檢；②根據(jù)產(chǎn)后出血的部他原因，給予不同的止血措施；③遵醫(yī)囑使用抗生素；④遵醫(yī)囑使用止血藥或縮宮劑；⑤做好圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估：①產(chǎn)后陰道流血過多（24h內(nèi)陰道流血量超過500mL）；②休克、貧血；③并發(fā)感染；④血不凝，不易止血監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志變化；②觀察皮膚、黏膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量；③密切注意子宮復(fù)舊情況；④密切觀察產(chǎn)后陰道出血情況緊急處理：① 采取平臥位，下肢略太高；②吸氧；③保暖；④靜脈留置注射，兩路輸液；⑤留置導(dǎo)尿管；⑥需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血保持舒適：①保持環(huán)境清潔、安靜；②保持會(huì)陰部清潔，產(chǎn)后10d內(nèi)禁止坐浴，預(yù)防感染；③飲食調(diào)理，保證睡眠，早期活動(dòng)；④心理支持第五節(jié) 子宮破裂搶救流程子宮破裂立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估：①產(chǎn)婦下腹撕裂樣劇痛，煩躁不安、呼叫、脈搏加快；②排尿困難、血尿；③產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒先露部下降受阻，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)；④胎心率改變或聽不清監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心、胎動(dòng)變化；②觀察生命體征、尿量及顏色；③密切注意腹部疼痛及病理性縮復(fù)環(huán)情況；④術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量緊急處理：① 采取平臥位下肢略抬高；②吸氧；③保暖、包扎腹部；④靜脈留置注射，兩路輸液；⑤留置導(dǎo)尿管；⑥需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①先兆子宮破裂立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100每mg，或靜脈全身麻醉），快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②遵醫(yī)囑使用抗生素；③有腹腔引流管者做好引流護(hù)理；④做好圍手術(shù)期護(hù)理保持舒適：①保持環(huán)境清潔、安靜；②保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染；③增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；④產(chǎn)后遵醫(yī)囑到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；⑤心理支持第六節(jié) 羊水栓塞搶救流程羊水栓塞立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①遵醫(yī)囑早用肝素；②抗過敏治療；③用解痙藥解除肺動(dòng)脈高壓；④抗休克、預(yù)防心力衰竭治療；⑤遵醫(yī)囑使用抗生素；⑥用利尿藥物預(yù)防腎衰，必要時(shí)血液透析治療；⑦防止發(fā)生DIC評(píng)估：①產(chǎn)婦分娩過程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、排尿困難、血尿；②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、心率快、氣急、紫紺、嘔吐；③全身出血傾向；④尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥；⑤抽搐甚至昏迷監(jiān)測(cè)：①觀察生命體征、尿量及顏色；②觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度及胎兒情況；③觀察陰道出血量、血凝情況；④術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量緊急處理：① 半臥位或抬高頭肩部；②吸氧；③靜脈留置注射，兩路輸液；④留置導(dǎo)尿管；⑤需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備保持舒適：①保持環(huán)境安靜、清潔；②保持傷口清潔，預(yù)防感染；③增加產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)，以利術(shù)后康復(fù)，計(jì)生指導(dǎo)；④產(chǎn)后遵醫(yī)囑到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；⑥心里支持 第四章 兒科部分第一節(jié) 新生兒窒息搶救流程新生兒窒息立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估：①呼吸淺表無(wú)規(guī)則或無(wú)呼吸；②皮膚青紫、患兒無(wú)力；③刺激反應(yīng)較差，喉反射存在或消失；④心率正?；蛏月o急處理：① 建立通暢的氣道（清理呼吸道，吸出分泌物）；②拍足底刺激呼吸，必要時(shí)復(fù)蘇器加壓給氧或氣管插管；③胸外心臟按壓；④吸氧；⑤建立靜脈通路；⑥禁食，1248h后開奶確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：① 遵醫(yī)囑給予糾正酸中毒，腎上腺素強(qiáng)心治療，異丙腎上腺素、氨茶堿得百分解除血管及肺支管痙攣；②給予抗生素預(yù)防感染；③補(bǔ)充血容量監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密觀察患兒生命體征、面色及血氧飽和度；②觀察神志及末梢神經(jīng)反射、哭聲、肌張力變化、精神狀態(tài)；③嘔吐、腹脹、大便（次數(shù)、形狀、顏色）、尿量等；④24h液體出入量；⑤觀察出血傾向；⑥觀察暖箱溫度及濕度保持舒適：①保持病室安靜、清潔，室內(nèi)溫度2426℃，體溫偏低者用熱水袋保溫，直到體溫升至36℃以上，根據(jù)情況置于暖箱；②用熱水袋注意防燙傷，暖箱溫度和濕度要適宜，保持相對(duì)濕度在55%65%以上；③喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；④對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持第二節(jié) 新生兒缺血缺氧性腦病搶救流程初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①遵醫(yī)囑給予升壓藥維持血壓；②糾正代謝紊亂；③控制驚厥；④控制腦水腫；⑤給予抗生素預(yù)防感染評(píng)估：① 意識(shí)淡漠、嗜睡；②出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小或不對(duì)稱、周期性呼吸伴心動(dòng)過緩；③低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)生命體征；②觀察并記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，及時(shí)正確地留取大便標(biāo)本送檢；③觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量；④觀察腹脹的程度，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量新生兒缺血缺氧性腦病立即通知醫(yī)生緊急處理：① 患兒仰臥，肩背部墊高223cm，使頸部稍向后伸，保持呼吸道通暢；②吸氧；③保暖；④建立靜脈通路保持舒適：①保持病室安靜、清潔，室內(nèi)溫度2426℃，℃，置于暖箱；②喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；③嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好室內(nèi)、溫箱及工作人員手的消毒；④對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持第三節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血搶救流程新生兒顱內(nèi)出血立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：① 遵遺囑給予止血藥物；②給予鎮(zhèn)靜解痙治療；③控制驚厥；④降低顱內(nèi)壓、保持腦細(xì)胞治療；⑤糾正酸中毒；⑥給予抗生素預(yù)防感染；⑦手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理緊急處理：① 患兒仰臥，抬高上半身15176。30176。降低顱內(nèi)壓；②保持呼吸道通暢；③吸氧；④保暖，保持正壓呼吸機(jī)；⑤建立靜脈通路；⑥必要時(shí)備血及人工呼吸機(jī)輔助呼吸評(píng)估：①呼吸淺表不規(guī)則或暫停；②氣急、鼻翼扇動(dòng)和三凹征；③煩躁不安、呻吟、拒乳、抽搐、肌張力低下、兩側(cè)瞳孔大小不等及對(duì)光反射消失、昏迷保持舒適：①絕對(duì)靜臥，盡量減少頭部搬動(dòng)；②知道乳母多吃蔬菜及新鮮水果，喂養(yǎng)時(shí)頭高腳低位，少量多次，必要時(shí)鼻飼；③℃，置于暖箱；④教會(huì)患兒家長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練的方法及護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)監(jiān)測(cè)：①協(xié)助患兒做CT等檢查 ；②嚴(yán)密觀察患兒生命體征、意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及鹵門是否飽滿緊張；③觀察嘔吐、心腎功能情況；④觀察有無(wú)驚厥；⑤監(jiān)測(cè)血糖；⑥觀察暖箱的溫度和濕度；第四節(jié) 新生兒敗血癥搶救流程新生兒敗血癥立即通知醫(yī)生初步判斷評(píng)估：①呼吸窘迫；②心率增快、青紫、低血壓、發(fā)熱或體溫不升；③酸中毒、嘔吐、腹瀉腹脹、納差、黃疸；④活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟，哭聲低，抽搐保持舒適：①保持環(huán)境清潔、安靜，做好消毒隔離工作；②合理喂養(yǎng)保證營(yíng)養(yǎng)，少量多次，必要時(shí)鼻飼、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)；③℃，置于暖箱；④加強(qiáng)皮膚護(hù)理；⑤教會(huì)患兒家長(zhǎng)護(hù)理嬰兒的一般知識(shí)與技能緊急處理：① 保持呼吸道通暢；②吸氧；③保暖；④建立靜脈通路；⑤體溫過高時(shí)，應(yīng)給予物理降溫和藥物降溫確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①遵遺囑給予抗生素治療；②維持水、電解質(zhì)平衡；③鎮(zhèn)靜止痙藥；④降低顱內(nèi)壓；⑤對(duì)于黃疸，給予照藍(lán)光治療；⑥少量多次輸血或輸血漿；⑦免疫療法監(jiān)測(cè)：①抽血做血培養(yǎng)等檢查；②觀察體溫、面色、精神反應(yīng)、食欲、黃疸、皮膚黏膜出血傾向等，觀察消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等癥狀的出現(xiàn)和變化，如有無(wú)嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高等；③觀察藥物療效和副作用；④觀察暖箱的溫度與濕度第五節(jié) 新生兒呼吸窘迫綜合征搶救流程新生兒呼吸窘迫綜合征立即通知醫(yī)生初步判斷確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：① 遵遺囑給予抗生素治療；②維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；③根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采集各種標(biāo)本；④遵醫(yī)囑關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管；⑤遵醫(yī)囑給予PS替代療法緊急處理：① 吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，頭稍后仰，使氣道伸直；②吸氧（早起可用呼吸機(jī)CPAP即持續(xù)正壓呼吸機(jī)吸氧或簡(jiǎn)易CAPA吸氧，必要時(shí)氣管插管給氧）；⑤保暖；⑥建立靜脈通路評(píng)估：①出生612h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重伴呻