【文章內容簡介】 原則，不可由有菌區(qū)向無菌區(qū)方向拉動孑L巾。術者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。 (6)麻醉：用5 ml注射器抽取2％利多卡因2 ml，按皮膚、皮下逐層麻醉、每次注藥0．5 ml，注射前先回抽，無血液方可注射麻藥。 (7)穿刺過程：左手拇指固定穿刺點上一棘突，右手持針，沿其下方水平穿刺至有落空感。取出針芯，可見腦脊液流出，無菌管測壓后，用無菌瓶或試管2個，每瓶接1～2 ml腦脊液送常規(guī)、生化和培養(yǎng)。重新插上針芯。操作中注意無菌觀念。 (8)標本送檢：抽取的腦脊液進行標記(病室、床號、姓名)并送檢。 3．操作后處理 (1)腰椎穿刺完畢后拔出穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺點片刻，消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，以膠布固定。 (2)囑患兒術后去枕平臥4～6 h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血情況。 (3)穿刺結束后，沖洗穿刺針，將用過的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點。 (二)操作注意事項 (1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應特別注意，血友病患兒禁做腰椎 穿刺。注意核對患兒姓名，詢問有無過敏史。操作前一定要檢查有無禁忌證。 (2)顱內高壓患兒在穿刺前應先用脫水劑，降低顱壓后再行穿刺，并且放腦脊液時應 用部分針芯堵住針口，減慢滴出速度，防止腦疝發(fā)生。 (3)新生兒腰椎穿刺可用普通注射針頭或靜脈穿刺針進行。 (4)患兒年齡或胖瘦不同，達到脊髓腔的深度也不同，對瘦小者應緩慢進針以免損傷 椎管后壁引起出血。 (5)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，／kg靜脈注射，或l0％ 水合氯醛0．5 ml／k9口服或灌腸。 (6)穿刺時如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應停止操作，并進行搶救。 (7)放液過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀：瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變時，應立即停止放液，可向椎管內注入空氣或生理鹽水l0～20 ml，或靜脈快速滴注20％甘露醇。如腦疝小兒腰椎穿刺術評不能復位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術。(8)如鞘內注射給藥，應注意劑量和濃度，避免化學刺激引起不良反應。表 421? 小兒腰椎穿刺術評分標準項目（分）具體內容和評分細則滿分得分備注（分）（分）核對患兒姓名、床號、性別2核對手術同意書，向家長交代腰椎穿刺及其注意事項2準備（10）核對凝血功能和血常規(guī)2準備穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻醉藥2哭鬧者術前鎮(zhèn)靜（口述即可）2體位（3）左側臥位，屈髖屈膝，充分低頭彎腰3定位（7）第 3～4 腰椎間隙或第 4～5 腰椎間隙5穿刺點標記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點為中心，由內向外環(huán)形消毒皮膚，直徑 15 cm1絡合碘消毒 2 遍1注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1消毒鋪巾檢查穿刺包消毒日期1（10）戴無菌手套1檢查消毒指示卡1檢查包內器械1檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對麻醉藥（2% 利多卡因）并抽吸 2 ml2麻醉（5）皮丘1逐層麻醉垂直進針1回抽1左手拇指固定所選擇的腰椎間隙上方的棘突5穿刺（35）右手持針，沿其下方穿刺至有落空感5取出針芯觀察，可見腦脊液流出（無腦脊液流出此分全扣）15接無菌測壓管測壓5病原體檢查2常規(guī)2標本收集（10）生化2其他1順序：第一管送病原體檢查，其余不定2標本管標記1重新插上針芯2術后處理（10）拔針后按壓1消毒穿刺點1續(xù)表覆蓋紗布，膠布固定1術后處理（10）交代術后注意事項（取枕平臥 4～6h）2復測血壓、脈搏并觀察患兒反應1整理用物2人文關懷（5）5無菌觀念（5）5總分100如嚴重違反無菌原則（以下任意一項或多項），在總分上扣除 50 分是否扣分□是□穿刺前未消毒 □穿刺前未戴手套 □穿刺前未鋪巾 □操作中無菌用物或手套污染后直接使用□否裁判簽名(三)模擬競賽試題 題1 題干l：張某，男，l歲，因“發(fā)熱、咳嗽6天，抽搐半天”急診就診。查體：神志不 清，間有四肢抽動，頸抵抗(+)，心肺聽診無特殊，腹隆起，肝右肋下4 cm，脾未捫及， 四肢肌張力高，巴賓斯基征(+)。血常規(guī)示：WBC l5．6109／L，Hb l22g／L，Plt 35109／L。 要求l：為了明確診斷，請選擇最必要的檢查并操作。①血培養(yǎng)。②腦脊液檢查。③腦 電圖檢查。④凝血常規(guī)。題干2：該患兒在麻醉時突然出現(xiàn)哭鬧，掙扎。要求2：請選手作出處理。(場景：當選手進行麻醉時出示題板。) 答案及思路：要求l：掌握小兒腰椎穿刺適應證；術前發(fā)現(xiàn)血小板降低，可準備同型血小板備用。要求2：小兒出現(xiàn)哭鬧，應停止操作，予以l0％水合氯醛o．5 ml／kg灌腸或地西泮0．1～0．3 mg／kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。 模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準備：小兒腰椎穿刺包、無菌手套、治療盤(絡合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無菌試管、l0％水合氯醛或地西泮注射液。 題2 題干l：1個月男嬰，因“突發(fā)抽搐半天”人院。詢問病史，發(fā)現(xiàn)患兒系孕8月余在家中經陰道分娩出生，生后未接受過任何治療。生后純母乳喂養(yǎng)。起病前無發(fā)熱、咳嗽癥狀，家中亦無呼吸道感染患者。起病前1天曾在當?shù)貗D幼保健站接種乙肝疫苗。查體：T 36．8176。C，HR l55次／min，R24次／min，昏迷，間有抽搐(四肢強直抽動)，皮膚輕度黃染，前囟隆起，張力高。心肺聽診(一)，病理征(+)，右側上臂接種疫苗處可見針孔滲血。 要求l：①該患兒診斷應考慮什么疾病?②請選手進行腰椎穿刺檢查。(場景：選手完成第一題后出示題板)。 題干2：穿刺時測壓l20 mmH20，流出血性腦脊液。 要求2：請選手就腦脊液性質作出判斷。(場景：當穿刺成功、腦脊液流出時出示題板。) 答案及思路：要求l：患兒家中出生，未予以維生素K，注射，純母乳喂養(yǎng)，生后l個月出現(xiàn)抽搐，昏迷，同時針刺部位滲血，初步診斷為晚發(fā)性維生素K1缺乏癥。為明確診斷應行腰椎穿刺檢查，穿刺點應選擇第4～5腰椎間隙。要求2：血性腦脊液的鑒別診斷。 模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準備：小兒腰椎穿刺包、無菌手套、治療盤(絡合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無菌試管、20％甘露醇溶液、10％水合氯醛或地西泮注射液。 (一)操作規(guī)程 1．操作前準備 (1)明確需要骨髓穿刺的臨床情況(適應證)：①各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。②不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態(tài)異常。③不明原因的發(fā)熱的診斷和鑒別診斷，骨髓培養(yǎng)、骨髓涂片找寄生蟲等。④染色體分析和免疫細胞分型。⑤供干細胞移植。(2)判斷患兒是否可以進行骨髓穿刺(禁忌證)：①血友病。②穿刺部位感染。 (3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書。告知可能的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周圍組織(包括血管、神經)、手術不成功、麻醉意外以及其他不可預料的意外等。 (4)準備用物：骨髓穿刺包、無菌手套、消毒液、5 ml注射器、l0 ml或20 ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、彎盤、玻片、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。 2．操作步驟 (1)復習操作流程，準備好物品(消毒用品、骨髓穿刺包、手套、麻醉藥、膠布、玻片，必要時準備培養(yǎng)瓶)。核對患兒姓名、性別、年齡、床號；查閱病歷及相關輔助檢查資料，確定有無適應證和禁忌證。 (2)與患兒及家長溝通：自我介紹，說明要進行的操作名稱、目的、可能的不適與應對方法。 (3)再次確認患兒的病情、體征：查看檢查報告如血常規(guī)、凝血功能等，確認需要的操作無誤。 (4)指導患兒擺好體位(必要時由助手固定)。選擇并標記穿刺點(記號筆或皮膚壓痕標記)。常用骨髓取材部位：髂前上棘(仰臥位，選取髂前上棘后1～2 cm的最寬處為穿刺點)，髂后上棘(俯臥位，腰椎兩側突出部位即為髂后上棘)，胸骨(仰臥，頭后仰，充分暴露胸部，標記胸骨中線第2肋水平，進針時穿刺點與胸骨成450～60。)，脛骨粗隆下方(2歲以下兒童)。 (5)消毒鋪巾：以穿刺點為中心，消毒直徑15 cm，由內向外消毒(絡合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不能返回已消毒區(qū)域。檢查穿刺包的消毒Et期，打開骨髓穿刺包外層，戴無菌手套(注意無菌觀念)，打開骨髓穿刺包內層，檢查消毒指示卡，檢查包內器械(檢查穿刺針是否干燥及通暢，調距鈕能否固定，穿刺針與注射器頭是否密合)。以穿刺點為中心鋪孔巾，注意無菌原則，不可由有菌區(qū)向無菌區(qū)方向拉動孔巾，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。 (6)麻醉：用5 ml注射器抽取2％利多卡因2 ml，按皮膚、皮下、骨膜逐層麻醉、每次注藥0．5 ml，注射前先回抽，無血液方可注射麻醉藥。 (7)穿刺過程：將調距鈕調節(jié)至距離針尖l～1．5 cm處固定(髂骨穿刺約1．5 cm，胸骨穿刺約1 cm)，左手拇指和示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之呈垂直方向刺人。到達骨膜后垂直旋轉進針至落空感(胸骨穿刺時進針方向與胸骨成45176?！?0176。)。取出針芯，在紗布上擦拭觀察有無骨髓。用50 ml干燥注射器抽取適量骨髓，一般涂片抽取0．2 ml左右，骨髓培養(yǎng)l～2 ml。骨髓穿刺結束后采集患JLb周血涂片3～5張同時送檢。 骨髓穿刺成功的標志：①抽吸時有短暫的刺痛感。②骨髓中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜?。③涂片檢查可見骨髓特有的細胞，如巨核細胞、網狀細胞、漿細胞等。④計數(shù)時，骨髓中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。 (8)標本送檢：骨髓片自然干燥后收集玻片，置于盒中送檢，盒子上應標注患兒姓名、病室及床位號。同法收集血片。 3．操作后處理 (1)骨髓穿刺完畢后拔出穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺點片刻，消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，讓患兒靜臥休息。 (2)術后觀察患兒2～4 h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血隋況。 (3)穿刺結束后，沖洗穿刺針，將用過的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點。 (二)操作注意事項 (1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應特別注意，血友病患兒禁做骨髓 穿刺。注意核對患兒姓名，詢問有無過敏史。 (2)操作前必須檢查有無禁忌證。 (3)穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。 (4)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～o．3 mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛0．5 ml／kg口服或灌腸。 (5)穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力 過大或穿刺過深，以防止穿透骨板損傷血管。 (6)穿刺過程中如果感覺骨質堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，應考慮到大 理石骨病的可能，可進行x線檢查。 (7)穿刺時骨髓液的抽取量不能過多。(8)骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固，因此，抽取骨髓液后應立即分標準 涂片。表 422? 小兒骨髓穿刺術評分標準項目（分）具體內容和評分細則滿分得分備注（分）（分）核對患兒姓名、床號、性別2