【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孑L巾。術(shù)者已戴手套，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。 (6)麻醉：用5 ml注射器抽取2％利多卡因2 ml，按皮膚、皮下逐層麻醉、每次注藥0．5 ml，注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻藥。 (7)穿刺過(guò)程：左手拇指固定穿刺點(diǎn)上一棘突，右手持針，沿其下方水平穿刺至有落空感。取出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出，無(wú)菌管測(cè)壓后，用無(wú)菌瓶或試管2個(gè)，每瓶接1～2 ml腦脊液送常規(guī)、生化和培養(yǎng)。重新插上針芯。操作中注意無(wú)菌觀念。 (8)標(biāo)本送檢：抽取的腦脊液進(jìn)行標(biāo)記(病室、床號(hào)、姓名)并送檢。 3．操作后處理 (1)腰椎穿刺完畢后拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定。 (2)囑患兒術(shù)后去枕平臥4～6 h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血情況。 (3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。 (二)操作注意事項(xiàng) (1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病患兒禁做腰椎 穿刺。注意核對(duì)患兒姓名，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。操作前一定要檢查有無(wú)禁忌證。 (2)顱內(nèi)高壓患兒在穿刺前應(yīng)先用脫水劑，降低顱壓后再行穿刺，并且放腦脊液時(shí)應(yīng) 用部分針芯堵住針口，減慢滴出速度，防止腦疝發(fā)生。 (3)新生兒腰椎穿刺可用普通注射針頭或靜脈穿刺針進(jìn)行。 (4)患兒年齡或胖瘦不同，達(dá)到脊髓腔的深度也不同，對(duì)瘦小者應(yīng)緩慢進(jìn)針以免損傷 椎管后壁引起出血。 (5)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，／kg靜脈注射，或l0％ 水合氯醛0．5 ml／k9口服或灌腸。 (6)穿刺時(shí)如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作，并進(jìn)行搶救。 (7)放液過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀：瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變時(shí)，應(yīng)立即停止放液，可向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水l0～20 ml，或靜脈快速滴注20％甘露醇。如腦疝小兒腰椎穿刺術(shù)評(píng)不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。(8)如鞘內(nèi)注射給藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)刺激引起不良反應(yīng)。表 421? 小兒腰椎穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿(mǎn)分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別2核對(duì)手術(shù)同意書(shū)，向家長(zhǎng)交代腰椎穿刺及其注意事項(xiàng)2準(zhǔn)備（10）核對(duì)凝血功能和血常規(guī)2準(zhǔn)備穿刺包、手套、消毒液、彎盤(pán)、麻醉藥2哭鬧者術(shù)前鎮(zhèn)靜（口述即可）2體位（3）左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分低頭彎腰3定位（7）第 3～4 腰椎間隙或第 4～5 腰椎間隙5穿刺點(diǎn)標(biāo)記2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒皮膚，直徑 15 cm1絡(luò)合碘消毒 2 遍1注意勿留空隙，棉簽不要返回已消毒區(qū)域1消毒鋪巾檢查穿刺包消毒日期1（10）戴無(wú)菌手套1檢查消毒指示卡1檢查包內(nèi)器械1檢查穿刺針是否通暢1鋪巾1核對(duì)麻醉藥（2% 利多卡因）并抽吸 2 ml2麻醉（5）皮丘1逐層麻醉垂直進(jìn)針1回抽1左手拇指固定所選擇的腰椎間隙上方的棘突5穿刺（35）右手持針，沿其下方穿刺至有落空感5取出針芯觀察，可見(jiàn)腦脊液流出（無(wú)腦脊液流出此分全扣）15接無(wú)菌測(cè)壓管測(cè)壓5病原體檢查2常規(guī)2標(biāo)本收集（10）生化2其他1順序：第一管送病原體檢查，其余不定2標(biāo)本管標(biāo)記1重新插上針芯2術(shù)后處理（10）拔針后按壓1消毒穿刺點(diǎn)1續(xù)表覆蓋紗布，膠布固定1術(shù)后處理（10）交代術(shù)后注意事項(xiàng)（取枕平臥 4～6h）2復(fù)測(cè)血壓、脈搏并觀察患兒反應(yīng)1整理用物2人文關(guān)懷（5）5無(wú)菌觀念（5）5總分100如嚴(yán)重違反無(wú)菌原則（以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)），在總分上扣除 50 分是否扣分□是□穿刺前未消毒 □穿刺前未戴手套 □穿刺前未鋪巾 □操作中無(wú)菌用物或手套污染后直接使用□否裁判簽名(三)模擬競(jìng)賽試題 題1 題干l：張某，男，l歲，因“發(fā)熱、咳嗽6天，抽搐半天”急診就診。查體：神志不 清，間有四肢抽動(dòng)，頸抵抗(+)，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹隆起，肝右肋下4 cm，脾未捫及， 四肢肌張力高，巴賓斯基征(+)。血常規(guī)示：WBC l5．6109／L，Hb l22g／L，Plt 35109／L。 要求l：為了明確診斷，請(qǐng)選擇最必要的檢查并操作。①血培養(yǎng)。②腦脊液檢查。③腦 電圖檢查。④凝血常規(guī)。題干2：該患兒在麻醉時(shí)突然出現(xiàn)哭鬧，掙扎。要求2：請(qǐng)選手作出處理。(場(chǎng)景：當(dāng)選手進(jìn)行麻醉時(shí)出示題板。) 答案及思路：要求l：掌握小兒腰椎穿刺適應(yīng)證；術(shù)前發(fā)現(xiàn)血小板降低，可準(zhǔn)備同型血小板備用。要求2：小兒出現(xiàn)哭鬧，應(yīng)停止操作，予以l0％水合氯醛o．5 ml／kg灌腸或地西泮0．1～0．3 mg／kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。 模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準(zhǔn)備：小兒腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無(wú)菌試管、l0％水合氯醛或地西泮注射液。 題2 題干l：1個(gè)月男嬰，因“突發(fā)抽搐半天”人院。詢(xún)問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患兒系孕8月余在家中經(jīng)陰道分娩出生，生后未接受過(guò)任何治療。生后純母乳喂養(yǎng)。起病前無(wú)發(fā)熱、咳嗽癥狀，家中亦無(wú)呼吸道感染患者。起病前1天曾在當(dāng)?shù)貗D幼保健站接種乙肝疫苗。查體：T 36．8176。C，HR l55次／min，R24次／min，昏迷，間有抽搐(四肢強(qiáng)直抽動(dòng))，皮膚輕度黃染，前囟隆起，張力高。心肺聽(tīng)診(一)，病理征(+)，右側(cè)上臂接種疫苗處可見(jiàn)針孔滲血。 要求l：①該患兒診斷應(yīng)考慮什么疾病?②請(qǐng)選手進(jìn)行腰椎穿刺檢查。(場(chǎng)景：選手完成第一題后出示題板)。 題干2：穿刺時(shí)測(cè)壓l20 mmH20，流出血性腦脊液。 要求2：請(qǐng)選手就腦脊液性質(zhì)作出判斷。(場(chǎng)景：當(dāng)穿刺成功、腦脊液流出時(shí)出示題板。) 答案及思路：要求l：患兒家中出生，未予以維生素K，注射，純母乳喂養(yǎng)，生后l個(gè)月出現(xiàn)抽搐，昏迷，同時(shí)針刺部位滲血，初步診斷為晚發(fā)性維生素K1缺乏癥。為明確診斷應(yīng)行腰椎穿刺檢查，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇第4～5腰椎間隙。要求2：血性腦脊液的鑒別診斷。 模型要求：腰椎穿刺模型，穿刺部位皮膚可更換。 用品準(zhǔn)備：小兒腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)(絡(luò)合碘、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、注射器、無(wú)菌試管、20％甘露醇溶液、10％水合氯醛或地西泮注射液。 (一)操作規(guī)程 1．操作前準(zhǔn)備 (1)明確需要骨髓穿刺的臨床情況(適應(yīng)證)：①各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪(fǎng)。②不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)異常。③不明原因的發(fā)熱的診斷和鑒別診斷，骨髓培養(yǎng)、骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。④染色體分析和免疫細(xì)胞分型。⑤供干細(xì)胞移植。(2)判斷患兒是否可以進(jìn)行骨髓穿刺(禁忌證)：①血友病。②穿刺部位感染。 (3)與患兒家屬溝通，簽署穿刺同意書(shū)。告知可能的并發(fā)癥如出血、感染、損傷周?chē)M織(包括血管、神經(jīng))、手術(shù)不成功、麻醉意外以及其他不可預(yù)料的意外等。 (4)準(zhǔn)備用物：骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、5 ml注射器、l0 ml或20 ml注射器、2％利多卡因注射液、膠帶、彎盤(pán)、玻片、垃圾桶、醫(yī)療廢料桶、醫(yī)療銳器桶等。 2．操作步驟 (1)復(fù)習(xí)操作流程，準(zhǔn)備好物品(消毒用品、骨髓穿刺包、手套、麻醉藥、膠布、玻片，必要時(shí)準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶)。核對(duì)患兒姓名、性別、年齡、床號(hào)；查閱病歷及相關(guān)輔助檢查資料，確定有無(wú)適應(yīng)證和禁忌證。 (2)與患兒及家長(zhǎng)溝通：自我介紹，說(shuō)明要進(jìn)行的操作名稱(chēng)、目的、可能的不適與應(yīng)對(duì)方法。 (3)再次確認(rèn)患兒的病情、體征：查看檢查報(bào)告如血常規(guī)、凝血功能等，確認(rèn)需要的操作無(wú)誤。 (4)指導(dǎo)患兒擺好體位(必要時(shí)由助手固定)。選擇并標(biāo)記穿刺點(diǎn)(記號(hào)筆或皮膚壓痕標(biāo)記)。常用骨髓取材部位：髂前上棘(仰臥位，選取髂前上棘后1～2 cm的最寬處為穿刺點(diǎn))，髂后上棘(俯臥位，腰椎兩側(cè)突出部位即為髂后上棘)，胸骨(仰臥，頭后仰，充分暴露胸部，標(biāo)記胸骨中線(xiàn)第2肋水平，進(jìn)針時(shí)穿刺點(diǎn)與胸骨成450～60。)，脛骨粗隆下方(2歲以下兒童)。 (5)消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑15 cm，由內(nèi)向外消毒(絡(luò)合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75％乙醇消毒2遍)，注意勿留空隙，棉簽不能返回已消毒區(qū)域。檢查穿刺包的消毒Et期，打開(kāi)骨髓穿刺包外層，戴無(wú)菌手套(注意無(wú)菌觀念)，打開(kāi)骨髓穿刺包內(nèi)層，檢查消毒指示卡，檢查包內(nèi)器械(檢查穿刺針是否干燥及通暢，調(diào)距鈕能否固定，穿刺針與注射器頭是否密合)。以穿刺點(diǎn)為中心鋪孔巾，注意無(wú)菌原則，不可由有菌區(qū)向無(wú)菌區(qū)方向拉動(dòng)孔巾，不可觸碰未消毒的區(qū)域或物品。 (6)麻醉：用5 ml注射器抽取2％利多卡因2 ml，按皮膚、皮下、骨膜逐層麻醉、每次注藥0．5 ml，注射前先回抽，無(wú)血液方可注射麻醉藥。 (7)穿刺過(guò)程：將調(diào)距鈕調(diào)節(jié)至距離針尖l～1．5 cm處固定(髂骨穿刺約1．5 cm，胸骨穿刺約1 cm)，左手拇指和示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之呈垂直方向刺人。到達(dá)骨膜后垂直旋轉(zhuǎn)進(jìn)針至落空感(胸骨穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c胸骨成45176?！?0176。)。取出針芯，在紗布上擦拭觀察有無(wú)骨髓。用50 ml干燥注射器抽取適量骨髓，一般涂片抽取0．2 ml左右，骨髓培養(yǎng)l～2 ml。骨髓穿刺結(jié)束后采集患JLb周血涂片3～5張同時(shí)送檢。 骨髓穿刺成功的標(biāo)志：①抽吸時(shí)有短暫的刺痛感。②骨髓中可見(jiàn)淡黃色骨髓小?；蛑镜?。③涂片檢查可見(jiàn)骨髓特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等。④計(jì)數(shù)時(shí)，骨髓中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。 (8)標(biāo)本送檢：骨髓片自然干燥后收集玻片，置于盒中送檢，盒子上應(yīng)標(biāo)注患兒姓名、病室及床位號(hào)。同法收集血片。 3．操作后處理 (1)骨髓穿刺完畢后拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)片刻，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，讓患兒靜臥休息。 (2)術(shù)后觀察患兒2～4 h，檢查體溫、血壓、脈搏等生命體征。注意針刺處滲血隋況。 (3)穿刺結(jié)束后，沖洗穿刺針，將用過(guò)的手套、注射器、紗布放人指定醫(yī)療垃圾桶，將穿刺包放在指定回收地點(diǎn)。 (二)操作注意事項(xiàng) (1)檢查前注意檢查患兒凝血功能，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病患兒禁做骨髓 穿刺。注意核對(duì)患兒姓名，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 (2)操作前必須檢查有無(wú)禁忌證。 (3)穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。 (4)鎮(zhèn)靜。為防止小兒哭鬧，可于操作前予以地西泮0．1～o．3 mg／kg靜脈注射，或予以10％水合氯醛0．5 ml／kg口服或灌腸。 (5)穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力 過(guò)大或穿刺過(guò)深，以防止穿透骨板損傷血管。 (6)穿刺過(guò)程中如果感覺(jué)骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，應(yīng)考慮到大 理石骨病的可能，可進(jìn)行x線(xiàn)檢查。 (7)穿刺時(shí)骨髓液的抽取量不能過(guò)多。(8)骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固，因此，抽取骨髓液后應(yīng)立即分標(biāo)準(zhǔn) 涂片。表 422? 小兒骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目（分）具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則滿(mǎn)分得分備注（分）（分）核對(duì)患兒姓名、床號(hào)、性別2