【文章內(nèi)容簡介】 及發(fā)放操作規(guī)程 一、目的 明確血液在保存、發(fā)放和運輸過程中所需條件、方法和要求，并對實施情況進行監(jiān)控，確保血液的安全有效 二、適應范圍 適用于血液保存、發(fā)放與運輸過程的管理活動。 職責 負責血液的保存、保存監(jiān)控和儲血設備的使用、維護與保養(yǎng)。 17 負責血液的接收、發(fā)放及發(fā)放前的外觀檢 查。 負責儲血設備溫度、環(huán)境有效性的監(jiān)督、確認。 操作步驟 血液入庫 輸血科應根據(jù)臨床科室預約血液用量的情況向供血方及時預約血液及血液成分，原則上 儲血基數(shù) 一般應不少于 3 天的急救用血量， 可視具體情況增減。 全血、血液成分接收前要認真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號 /條形碼，儲存條件）等 。核對無誤且血液質(zhì)量合格方可雙簽接收。 核對驗收時血液及血液成分出現(xiàn)下列情況時不宜接收、入庫（冰凍血漿解凍后出現(xiàn)血漿質(zhì)量問題則退庫）： 血袋標簽破損，字跡不清； 血袋有破損，有滲漏； 血液中有明顯的凝塊； 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或界面上的血漿出現(xiàn)溶血或紅細胞呈稀泥狀； 血漿層進行性變色，混濁度增加或呈異常乳糜狀或暗灰色； 血漿層中有明顯增多的氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 紅細胞的顏色呈暗紫色或紅 褐色； 血袋血型與復查血型不符； 血液不規(guī)則抗體篩查呈陽性； 血液過期； 血液有其他須查證的情況； 血液貯存 接收合格的血液及血液成分后，依次按全血、血液成分的血型、規(guī)格分類，分別進行 輸血科信息管理系統(tǒng)電腦入庫且復檢 ，并按采血時間先后秩序斜豎放貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標識。 血液及血液成分保存溫度：全血、濃縮紅細胞、少白細胞紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞保存于 4177。 2℃，新鮮冰凍血漿、普 通冰凍血漿、冷沉淀保存于 20℃以下，手工分離濃縮血小板機器、單采濃縮血小板保存于 22177。 2℃； 18 血液貯存專用冰箱應有溫度自動控制記錄和報警裝置，且冰箱內(nèi)增放溫度計，以便掌握冰箱實際溫度。當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄。 工作人員應經(jīng)常檢查血液質(zhì)量和有效期，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題立即通知采供血機構處理。 貯血冰箱內(nèi)每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（ 90mm）細菌生長菌落＜ 8CFU/10 分鐘或＜ 200CFU/m3 為 合格。 血液發(fā)放 輸血科根據(jù)臨床輸血的血型、用量，按血液采血時間先后順序進行配血； 配血前要認真核對患者標本，復查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），正確無誤時方可進行交叉配血（鹽水法 +其他介質(zhì)的方法）。 交叉配血時應嚴格執(zhí)行標準化操作規(guī)程操作，一人配血，一人復查，一人值班自己復查，完全相合方可發(fā)血。 輸血科發(fā)血時應由醫(yī)護人員到輸血科領血，嚴禁非醫(yī)護人員領血； 領血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型、獻血碼、有 效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 標簽破損、漏血； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 紅細胞層呈紫紅色； 過期或其他須查證的情況。 領血與發(fā)血的雙方三查十對無誤后在輸血配血記錄單上執(zhí)行雙 簽，發(fā)血人員應督促領血人員認真填寫血液出庫與領血登記表，及時回報輸血反應，動員患者家屬互助獻血。 輸血科血液發(fā)出時應發(fā)放臨床血袋回收登記表，臨床血液輸注完畢后由專人將回收血袋及其登記表一并返還輸血科，輸血科工作人員應認真核對并確認； 血液發(fā)出后原則上一律不得退回。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26℃冰箱一周，以便對輸血不良反應追查原因。 19 參考文件 無 相關記錄 《 輸血科血液入庫登記表 》 《 血液退庫與報廢處理記錄表 》 《 輸血科血液出庫與領取記錄表 》 《 輸血科 臺 帳管理記錄表 》 輸血科血標本接收與保存制度 一、 輸血科工作人員在接收 血 標本前須認真核對輸血申請單、 血 標本信息是否正確無誤，檢查血樣本是否合格，準確無誤方可接收，交叉配血樣本應及時有效保存。 二、 用于檢查的血標本一般以三天 為限 ，血標本有污染、溶血等情況除外。 三、 每次輸血后，受血者和供血者的標本必須密封或蓋緊，保存于 2～ 6℃至少 7 天。 四、 輸血科工作人員應每日檢查、對 交叉血 標本進行分類放置、清理 交叉血 標本。 五、 血 標本應視為感染性物質(zhì)，輸血科工作人員應做好生物安全保護。廢棄 交叉血 標本應按醫(yī)院廢物管理制度處置，由清潔工進行感染性垃圾出科登記，并進行雙簽后交醫(yī)院統(tǒng)一 20 處理。 六、 輸血科工作人員應每日將當天已做 交叉配血試驗的交叉血 標本與供血者樣本保存于26℃普通冰箱內(nèi)。 輸血科監(jiān)督檢查管理制度 為了保證輸血科質(zhì)量管理體系的有效運行與持續(xù)改進，特制訂本管理制度。 一、 成立監(jiān)督管理小組： 組長：科主任 組員：包括不限于 秘書、信息管理員、設備管理員、試劑管理員、生物安全管理員 二、 定期和不定期對輸血科質(zhì)量管理體系的運行情況進行監(jiān)督與檢查，并根據(jù)規(guī)定提出獎懲 措施報科務會討論后執(zhí)行；若發(fā)現(xiàn)不符合項，提出糾正、預防和持續(xù)改進措施，經(jīng)討論報批后執(zhí)行并跟蹤效果。 21 三、 具體主要監(jiān)督與檢查內(nèi)容： (一 )監(jiān)督與檢查與輸血科質(zhì)量管理體系有效運行的情況； (二 )監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各項管理制度的情況； (三 )監(jiān)督與檢查輸血科各級技術人員執(zhí)行標準化操作規(guī)程的情況； (四 )監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各崗位職責的情況； (五 )監(jiān)督與檢查輸血科各級技術人員執(zhí)行儀器設備操作、保養(yǎng)與消毒、維護與監(jiān)測的情況； (六 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行生物安全的情況 ,尤其是職業(yè)防護、手衛(wèi)生 、各項消毒與醫(yī)療垃圾處理、成分過濾室院感制度執(zhí)行與科室環(huán)境監(jiān)測、貯血冰箱生物學監(jiān)測情況； (七 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行信息化操作與管理的情況； (八 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行血液預約、庫存、出入庫臺帳管理及貯血設備監(jiān)測的情況； (九 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行早晚兩次交接班的情況，所需交接內(nèi)容是否完整、詳實； (十 )監(jiān)督與檢查輸血科各級人員質(zhì)量與技術記錄及時登記情況 。 (十一 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員勞動紀律的情況； (十二 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員差錯情況并及時登記； (十三 )監(jiān)督與檢查輸血科 實驗室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價的情況 。 (十四 )監(jiān)督與檢查輸血科業(yè)務學習與輸血知識培訓的情況； (十五 )監(jiān)督與檢查輸血科各項質(zhì)控本及時記錄情況； (十六 )監(jiān)督與檢查輸血科每月質(zhì)量自查與科室安全及安全缺陷自報的情況； (十七 )監(jiān)督與檢查輸血科臨床輸血反應回報與不良反應調(diào)查處理的執(zhí)行情況； (十八 )監(jiān)督與檢查輸血科與臨床、供血方的有效溝通及投訴與反饋執(zhí)行情況； (十九 )監(jiān)督與檢查親友互助獻血的執(zhí)行情況； (二十 )監(jiān)督與檢查臨床輸血全過程中臨床不符合項的登記與臨床反饋情況； (二一 )監(jiān)督輸血科每月臨床用血資料及時統(tǒng)計與上報執(zhí)行情況； (二二 )監(jiān)督輸血科臨床用血情況通報的執(zhí)行情況； (二三 )監(jiān)督與檢查輸血科標本接收與保存的執(zhí)行情況； (二四 )監(jiān)督與檢查臨床合理用血的執(zhí)行與通報情況； (二五 )監(jiān)督與檢查臨床用血過程中三查十對制度的執(zhí)行情況； (二六 )監(jiān)督與檢查輸血科試劑、耗材的選擇及質(zhì)量與出入庫情況。 22 四、 監(jiān)督與檢查辦法和時間：對上述條款進行監(jiān)督與檢查并有記錄，常規(guī)檢查每月至少兩次，科室質(zhì)控自查每月底進行并填寫質(zhì)量控制自量表，檢查結果經(jīng)科務會討論后提出持續(xù)改進與獎懲意見。 試劑、耗材管理制度 為確保輸血前檢測結果的準確性，保證臨床輸血安全，輸血科對試劑、耗材的采購、使用與管理做如下規(guī)定： 一、 輸血科成立由科主任、試劑耗材管理員和質(zhì)量監(jiān)督員組成的試劑耗材管理小組，在選擇或更換新的試劑和供應商時由試劑耗材管理小組進行評價，并要有記錄，記錄保存到檢驗試劑選擇管理檔案中。 二、 輸血科試劑耗材選擇原則：檢驗方法學與試劑質(zhì)量優(yōu)先，同時兼顧核算成本及供應商的服務水平。 23 三、 輸血科試劑耗材管理員負責全科日常試劑耗材的訂購、入庫前的質(zhì)量檢查與核對、入庫登記、存儲及每月匯 總工作， 每月將試劑耗材匯總資料報科主任并在科月行政會上通報 。 四、 試劑耗材管理員在訂購試劑、耗材時應按醫(yī)院規(guī)定填寫采購單或領取出庫單。 五、 對購買的試劑要嚴格審核，購買合格優(yōu)質(zhì)和有批文的試劑 ,試劑批文保存到檢驗試劑選擇 管理檔案中。 六、 對自配試劑要按操作要求配制，并注明試劑名稱、主要用途、配制日期、保存條件、有效期及配制人。 七、 嚴格按試劑保存要求存放，注意有效期，不使用過期試劑。 八、 對購進的試劑要有科主任和試劑耗材管理員的雙簽收，簽收票據(jù)保存到輸血科支出票據(jù)管理檔案中。 九、 質(zhì)量監(jiān)督員負責試劑、物品使 用過程中的質(zhì)量監(jiān)督，出現(xiàn)質(zhì)量問題或其它不符合項時要填寫 《試劑、耗材不符合項記錄表》 計量管理制度 為保證貯存血液制品、檢驗試劑的質(zhì)量與實驗檢驗結果的準確度，保證輸血科設備在要求的運行環(huán)境下正常運行，輸血科實行對科室所用計量設備進行定期校準制度。 一、 輸血科應定期對監(jiān)測實驗室內(nèi)溫濕度的溫濕度計進行校準，每年不少于一次。校準方法為送江西省計量測試研究院校準或以已經(jīng)江西省計量測試研究院校準且在有效期內(nèi)的溫濕度計作比對校準。溫度差值在177。 2℃，濕度差值177。 5%RH 內(nèi)為合格。 二、 輸血科應定期對實驗室所 用的溫度計進行校準，每年不少于一次。校準方法為送江西省計量測試研究院校準或以已經(jīng)江西省計量測試研究院校準且在有效期內(nèi)的溫度計作比對 24 校準，溫度差值在177。 2℃內(nèi)為合格。 三、 輸血科應定期對實驗室所用的微量加樣器進行校準，每年不少于一次。微量加樣器超出有效校準期時，應執(zhí)行微量加樣器校準規(guī)程對微量加樣器進行重新校準。 四、 輸血科儀器設備管理員應做好計量設備的校準記錄及校準資料的歸檔工作，注意校準有效期限，做到及時校準。 五、校準設備應設備編號、校準標識等內(nèi)容。 三查十對制度 本制度適用 于醫(yī)院臨床輸血全過程中的輸血科血液接收與入庫、血液標本的接收、血清學檢測結果審核前、交叉配血試驗、血液出庫、臨床血液領取、臨床輸注前等關鍵環(huán)節(jié)的核查與監(jiān)督管理，確保臨床輸血安全。內(nèi)容包括： 三查： 一查血液有效期 二查血液質(zhì)量（凝塊和溶血） 三查血袋有無破損 25 十對： 科室 床號 姓名 住院號 血型 交叉配血試驗結果 供血者條形碼 采血日期 血液的種類 血液數(shù)量。 咨詢、投訴管理制度 一、咨詢管理 （一） 無論以何種方式或途徑收到客戶的咨詢，輸血科工作人員應熱情接待，并盡量予以解決。 （二 ） 輸血科工作人員應清楚臨床輸血工作流程與質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，并隨時為客戶提供咨詢服務。 （三） 輸血科技術人員可提供臨床輸血前的準備、輸血前檢驗項目的選擇與標本采集、臨床輸血適應證的評價與把握、血液成分的保存與選擇、臨床輸注與輸血反應監(jiān)測及調(diào)查處 26 理、檢測結果的解釋、輸血質(zhì)量管理等方面的臨床咨詢服務。 二、投訴管理 （一） 投訴的接受：科室所有工作人員均有責任接待投訴者，在接受投訴時應熱情、友好、禮貌、嚴肅和認真。應認真填寫《客戶投訴、意見反饋記錄表》。 （二） 投訴的處理方式：工作人員能及時處理的投訴應給以及時解決，記 錄處理結果。不能及時處理的投訴應與投訴者約定反饋時間將投訴情況向科主任匯報，以求妥善的處理方法，對投訴中反映的涉及到輸血質(zhì)量管理及質(zhì)量體系有關的問題，科主任應會同相關人員及時分析存在的問題，提出有效的糾正措施，并由科主任負責組織執(zhí)行。投訴的處理以投訴者的滿意為目的，但必須以尊重科學，尊重事實為原則，在不違背科學原則、醫(yī)療行為規(guī)范的基礎上爭取投訴者最大程度的理解，填寫《不符合項報告和糾正記錄表》。 （三） 臨床或患者對服務態(tài)度投訴的處理方式 一） 接到投訴后，由科室負