【文章內(nèi)容簡介】 及發(fā)放操作規(guī)程 一、目的 明確血液在保存、發(fā)放和運(yùn)輸過程中所需條件、方法和要求，并對實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)控，確保血液的安全有效 二、適應(yīng)范圍 適用于血液保存、發(fā)放與運(yùn)輸過程的管理活動(dòng)。 職責(zé) 負(fù)責(zé)血液的保存、保存監(jiān)控和儲(chǔ)血設(shè)備的使用、維護(hù)與保養(yǎng)。 17 負(fù)責(zé)血液的接收、發(fā)放及發(fā)放前的外觀檢 查。 負(fù)責(zé)儲(chǔ)血設(shè)備溫度、環(huán)境有效性的監(jiān)督、確認(rèn)。 操作步驟 血液入庫 輸血科應(yīng)根據(jù)臨床科室預(yù)約血液用量的情況向供血方及時(shí)預(yù)約血液及血液成分，原則上 儲(chǔ)血基數(shù) 一般應(yīng)不少于 3 天的急救用血量， 可視具體情況增減。 全血、血液成分接收前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào) /條形碼，儲(chǔ)存條件）等 。核對無誤且血液質(zhì)量合格方可雙簽接收。 核對驗(yàn)收時(shí)血液及血液成分出現(xiàn)下列情況時(shí)不宜接收、入庫（冰凍血漿解凍后出現(xiàn)血漿質(zhì)量問題則退庫）： 血袋標(biāo)簽破損，字跡不清； 血袋有破損，有滲漏； 血液中有明顯的凝塊； 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或界面上的血漿出現(xiàn)溶血或紅細(xì)胞呈稀泥狀； 血漿層進(jìn)行性變色，混濁度增加或呈異常乳糜狀或暗灰色； 血漿層中有明顯增多的氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 紅細(xì)胞的顏色呈暗紫色或紅 褐色； 血袋血型與復(fù)查血型不符； 血液不規(guī)則抗體篩查呈陽性； 血液過期； 血液有其他須查證的情況； 血液貯存 接收合格的血液及血液成分后，依次按全血、血液成分的血型、規(guī)格分類，分別進(jìn)行 輸血科信息管理系統(tǒng)電腦入庫且復(fù)檢 ，并按采血時(shí)間先后秩序斜豎放貯存于專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。 血液及血液成分保存溫度：全血、濃縮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞保存于 4177。 2℃，新鮮冰凍血漿、普 通冰凍血漿、冷沉淀保存于 20℃以下，手工分離濃縮血小板機(jī)器、單采濃縮血小板保存于 22177。 2℃； 18 血液貯存專用冰箱應(yīng)有溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置，且冰箱內(nèi)增放溫度計(jì)，以便掌握冰箱實(shí)際溫度。當(dāng)貯血冰箱的溫度自動(dòng)控制記錄和報(bào)警裝置發(fā)出報(bào)警信號(hào)時(shí)，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄。 工作人員應(yīng)經(jīng)常檢查血液質(zhì)量和有效期，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題立即通知采供血機(jī)構(gòu)處理。 貯血冰箱內(nèi)每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（ 90mm）細(xì)菌生長菌落＜ 8CFU/10 分鐘或＜ 200CFU/m3 為 合格。 血液發(fā)放 輸血科根據(jù)臨床輸血的血型、用量，按血液采血時(shí)間先后順序進(jìn)行配血； 配血前要認(rèn)真核對患者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），正確無誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血（鹽水法 +其他介質(zhì)的方法）。 交叉配血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程操作，一人配血，一人復(fù)查，一人值班自己復(fù)查，完全相合方可發(fā)血。 輸血科發(fā)血時(shí)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)血，嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)血； 領(lǐng)血與發(fā)血的雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診 /病室、床號(hào)、血型、獻(xiàn)血碼、有 效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 標(biāo)簽破損、漏血； 血袋有破損、漏血； 血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 過期或其他須查證的情況。 領(lǐng)血與發(fā)血的雙方三查十對無誤后在輸血配血記錄單上執(zhí)行雙 簽，發(fā)血人員應(yīng)督促領(lǐng)血人員認(rèn)真填寫血液出庫與領(lǐng)血登記表，及時(shí)回報(bào)輸血反應(yīng)，動(dòng)員患者家屬互助獻(xiàn)血。 輸血科血液發(fā)出時(shí)應(yīng)發(fā)放臨床血袋回收登記表，臨床血液輸注完畢后由專人將回收血袋及其登記表一并返還輸血科，輸血科工作人員應(yīng)認(rèn)真核對并確認(rèn)； 血液發(fā)出后原則上一律不得退回。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26℃冰箱一周，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。 19 參考文件 無 相關(guān)記錄 《 輸血科血液入庫登記表 》 《 血液退庫與報(bào)廢處理記錄表 》 《 輸血科血液出庫與領(lǐng)取記錄表 》 《 輸血科 臺(tái) 帳管理記錄表 》 輸血科血標(biāo)本接收與保存制度 一、 輸血科工作人員在接收 血 標(biāo)本前須認(rèn)真核對輸血申請單、 血 標(biāo)本信息是否正確無誤，檢查血樣本是否合格，準(zhǔn)確無誤方可接收，交叉配血樣本應(yīng)及時(shí)有效保存。 二、 用于檢查的血標(biāo)本一般以三天 為限 ，血標(biāo)本有污染、溶血等情況除外。 三、 每次輸血后，受血者和供血者的標(biāo)本必須密封或蓋緊，保存于 2～ 6℃至少 7 天。 四、 輸血科工作人員應(yīng)每日檢查、對 交叉血 標(biāo)本進(jìn)行分類放置、清理 交叉血 標(biāo)本。 五、 血 標(biāo)本應(yīng)視為感染性物質(zhì)，輸血科工作人員應(yīng)做好生物安全保護(hù)。廢棄 交叉血 標(biāo)本應(yīng)按醫(yī)院廢物管理制度處置，由清潔工進(jìn)行感染性垃圾出科登記，并進(jìn)行雙簽后交醫(yī)院統(tǒng)一 20 處理。 六、 輸血科工作人員應(yīng)每日將當(dāng)天已做 交叉配血試驗(yàn)的交叉血 標(biāo)本與供血者樣本保存于26℃普通冰箱內(nèi)。 輸血科監(jiān)督檢查管理制度 為了保證輸血科質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)，特制訂本管理制度。 一、 成立監(jiān)督管理小組： 組長：科主任 組員：包括不限于 秘書、信息管理員、設(shè)備管理員、試劑管理員、生物安全管理員 二、 定期和不定期對輸血科質(zhì)量管理體系的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，并根據(jù)規(guī)定提出獎(jiǎng)懲 措施報(bào)科務(wù)會(huì)討論后執(zhí)行；若發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)，提出糾正、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)措施，經(jīng)討論報(bào)批后執(zhí)行并跟蹤效果。 21 三、 具體主要監(jiān)督與檢查內(nèi)容： (一 )監(jiān)督與檢查與輸血科質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的情況； (二 )監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各項(xiàng)管理制度的情況； (三 )監(jiān)督與檢查輸血科各級技術(shù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程的情況； (四 )監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各崗位職責(zé)的情況； (五 )監(jiān)督與檢查輸血科各級技術(shù)人員執(zhí)行儀器設(shè)備操作、保養(yǎng)與消毒、維護(hù)與監(jiān)測的情況； (六 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行生物安全的情況 ,尤其是職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生 、各項(xiàng)消毒與醫(yī)療垃圾處理、成分過濾室院感制度執(zhí)行與科室環(huán)境監(jiān)測、貯血冰箱生物學(xué)監(jiān)測情況； (七 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行信息化操作與管理的情況； (八 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行血液預(yù)約、庫存、出入庫臺(tái)帳管理及貯血設(shè)備監(jiān)測的情況； (九 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行早晚兩次交接班的情況，所需交接內(nèi)容是否完整、詳實(shí)； (十 )監(jiān)督與檢查輸血科各級人員質(zhì)量與技術(shù)記錄及時(shí)登記情況 。 (十一 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員勞動(dòng)紀(jì)律的情況； (十二 )監(jiān)督與檢查輸血科工作人員差錯(cuò)情況并及時(shí)登記； (十三 )監(jiān)督與檢查輸血科 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)的情況 。 (十四 )監(jiān)督與檢查輸血科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與輸血知識(shí)培訓(xùn)的情況； (十五 )監(jiān)督與檢查輸血科各項(xiàng)質(zhì)控本及時(shí)記錄情況； (十六 )監(jiān)督與檢查輸血科每月質(zhì)量自查與科室安全及安全缺陷自報(bào)的情況； (十七 )監(jiān)督與檢查輸血科臨床輸血反應(yīng)回報(bào)與不良反應(yīng)調(diào)查處理的執(zhí)行情況； (十八 )監(jiān)督與檢查輸血科與臨床、供血方的有效溝通及投訴與反饋執(zhí)行情況； (十九 )監(jiān)督與檢查親友互助獻(xiàn)血的執(zhí)行情況； (二十 )監(jiān)督與檢查臨床輸血全過程中臨床不符合項(xiàng)的登記與臨床反饋情況； (二一 )監(jiān)督輸血科每月臨床用血資料及時(shí)統(tǒng)計(jì)與上報(bào)執(zhí)行情況； (二二 )監(jiān)督輸血科臨床用血情況通報(bào)的執(zhí)行情況； (二三 )監(jiān)督與檢查輸血科標(biāo)本接收與保存的執(zhí)行情況； (二四 )監(jiān)督與檢查臨床合理用血的執(zhí)行與通報(bào)情況； (二五 )監(jiān)督與檢查臨床用血過程中三查十對制度的執(zhí)行情況； (二六 )監(jiān)督與檢查輸血科試劑、耗材的選擇及質(zhì)量與出入庫情況。 22 四、 監(jiān)督與檢查辦法和時(shí)間：對上述條款進(jìn)行監(jiān)督與檢查并有記錄，常規(guī)檢查每月至少兩次，科室質(zhì)控自查每月底進(jìn)行并填寫質(zhì)量控制自量表，檢查結(jié)果經(jīng)科務(wù)會(huì)討論后提出持續(xù)改進(jìn)與獎(jiǎng)懲意見。 試劑、耗材管理制度 為確保輸血前檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，保證臨床輸血安全，輸血科對試劑、耗材的采購、使用與管理做如下規(guī)定： 一、 輸血科成立由科主任、試劑耗材管理員和質(zhì)量監(jiān)督員組成的試劑耗材管理小組，在選擇或更換新的試劑和供應(yīng)商時(shí)由試劑耗材管理小組進(jìn)行評價(jià)，并要有記錄，記錄保存到檢驗(yàn)試劑選擇管理檔案中。 二、 輸血科試劑耗材選擇原則：檢驗(yàn)方法學(xué)與試劑質(zhì)量優(yōu)先，同時(shí)兼顧核算成本及供應(yīng)商的服務(wù)水平。 23 三、 輸血科試劑耗材管理員負(fù)責(zé)全科日常試劑耗材的訂購、入庫前的質(zhì)量檢查與核對、入庫登記、存儲(chǔ)及每月匯 總工作， 每月將試劑耗材匯總資料報(bào)科主任并在科月行政會(huì)上通報(bào) 。 四、 試劑耗材管理員在訂購試劑、耗材時(shí)應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定填寫采購單或領(lǐng)取出庫單。 五、 對購買的試劑要嚴(yán)格審核，購買合格優(yōu)質(zhì)和有批文的試劑 ,試劑批文保存到檢驗(yàn)試劑選擇 管理檔案中。 六、 對自配試劑要按操作要求配制，并注明試劑名稱、主要用途、配制日期、保存條件、有效期及配制人。 七、 嚴(yán)格按試劑保存要求存放，注意有效期，不使用過期試劑。 八、 對購進(jìn)的試劑要有科主任和試劑耗材管理員的雙簽收，簽收票據(jù)保存到輸血科支出票據(jù)管理檔案中。 九、 質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)試劑、物品使 用過程中的質(zhì)量監(jiān)督，出現(xiàn)質(zhì)量問題或其它不符合項(xiàng)時(shí)要填寫 《試劑、耗材不符合項(xiàng)記錄表》 計(jì)量管理制度 為保證貯存血液制品、檢驗(yàn)試劑的質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度，保證輸血科設(shè)備在要求的運(yùn)行環(huán)境下正常運(yùn)行，輸血科實(shí)行對科室所用計(jì)量設(shè)備進(jìn)行定期校準(zhǔn)制度。 一、 輸血科應(yīng)定期對監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室內(nèi)溫濕度的溫濕度計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)，每年不少于一次。校準(zhǔn)方法為送江西省計(jì)量測試研究院校準(zhǔn)或以已經(jīng)江西省計(jì)量測試研究院校準(zhǔn)且在有效期內(nèi)的溫濕度計(jì)作比對校準(zhǔn)。溫度差值在177。 2℃，濕度差值177。 5%RH 內(nèi)為合格。 二、 輸血科應(yīng)定期對實(shí)驗(yàn)室所 用的溫度計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)，每年不少于一次。校準(zhǔn)方法為送江西省計(jì)量測試研究院校準(zhǔn)或以已經(jīng)江西省計(jì)量測試研究院校準(zhǔn)且在有效期內(nèi)的溫度計(jì)作比對 24 校準(zhǔn)，溫度差值在177。 2℃內(nèi)為合格。 三、 輸血科應(yīng)定期對實(shí)驗(yàn)室所用的微量加樣器進(jìn)行校準(zhǔn)，每年不少于一次。微量加樣器超出有效校準(zhǔn)期時(shí)，應(yīng)執(zhí)行微量加樣器校準(zhǔn)規(guī)程對微量加樣器進(jìn)行重新校準(zhǔn)。 四、 輸血科儀器設(shè)備管理員應(yīng)做好計(jì)量設(shè)備的校準(zhǔn)記錄及校準(zhǔn)資料的歸檔工作，注意校準(zhǔn)有效期限，做到及時(shí)校準(zhǔn)。 五、校準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)設(shè)備編號(hào)、校準(zhǔn)標(biāo)識(shí)等內(nèi)容。 三查十對制度 本制度適用 于醫(yī)院臨床輸血全過程中的輸血科血液接收與入庫、血液標(biāo)本的接收、血清學(xué)檢測結(jié)果審核前、交叉配血試驗(yàn)、血液出庫、臨床血液領(lǐng)取、臨床輸注前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核查與監(jiān)督管理，確保臨床輸血安全。內(nèi)容包括： 三查： 一查血液有效期 二查血液質(zhì)量（凝塊和溶血） 三查血袋有無破損 25 十對： 科室 床號(hào) 姓名 住院號(hào) 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 供血者條形碼 采血日期 血液的種類 血液數(shù)量。 咨詢、投訴管理制度 一、咨詢管理 （一） 無論以何種方式或途徑收到客戶的咨詢，輸血科工作人員應(yīng)熱情接待，并盡量予以解決。 （二 ） 輸血科工作人員應(yīng)清楚臨床輸血工作流程與質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，并隨時(shí)為客戶提供咨詢服務(wù)。 （三） 輸血科技術(shù)人員可提供臨床輸血前的準(zhǔn)備、輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇與標(biāo)本采集、臨床輸血適應(yīng)證的評價(jià)與把握、血液成分的保存與選擇、臨床輸注與輸血反應(yīng)監(jiān)測及調(diào)查處 26 理、檢測結(jié)果的解釋、輸血質(zhì)量管理等方面的臨床咨詢服務(wù)。 二、投訴管理 （一） 投訴的接受：科室所有工作人員均有責(zé)任接待投訴者，在接受投訴時(shí)應(yīng)熱情、友好、禮貌、嚴(yán)肅和認(rèn)真。應(yīng)認(rèn)真填寫《客戶投訴、意見反饋記錄表》。 （二） 投訴的處理方式：工作人員能及時(shí)處理的投訴應(yīng)給以及時(shí)解決，記 錄處理結(jié)果。不能及時(shí)處理的投訴應(yīng)與投訴者約定反饋時(shí)間將投訴情況向科主任匯報(bào)，以求妥善的處理方法，對投訴中反映的涉及到輸血質(zhì)量管理及質(zhì)量體系有關(guān)的問題，科主任應(yīng)會(huì)同相關(guān)人員及時(shí)分析存在的問題，提出有效的糾正措施，并由科主任負(fù)責(zé)組織執(zhí)行。投訴的處理以投訴者的滿意為目的，但必須以尊重科學(xué)，尊重事實(shí)為原則，在不違背科學(xué)原則、醫(yī)療行為規(guī)范的基礎(chǔ)上爭取投訴者最大程度的理解，填寫《不符合項(xiàng)報(bào)告和糾正記錄表》。 （三） 臨床或患者對服務(wù)態(tài)度投訴的處理方式 一） 接到投訴后，由科室負(fù)