【文章內(nèi)容簡介】 D．半小時(shí)內(nèi)出血超過 1000ml時(shí)均會(huì)發(fā)生休克 E．第一次出血后很少復(fù)發(fā) —— B 1992消化性潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽性提示每天出血量不少于 A． 1毫升 B． 1～ 2毫升 C． 2～ 3毫升 D． 3～ 4毫升 E． 5毫升 —— E 68 診斷 —— 首選內(nèi)鏡 應(yīng)在 68(612)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 2022消化道出血病人，下列哪些檢查可能對(duì)診斷和治療有幫助？ A．急診胃鏡檢查 B．急診腸鏡檢查 C．選擇性血管造影 (選擇性腹腔 A或腸系膜上 A造影 :出血速度 大于 ) D．核素掃描 (出血速度 有限 . 只作診斷 ,不能作治療 ) —— ABC 202上消化道大出血時(shí)，表現(xiàn)是嘔血還是便血，取決于 A．出血部位 B．出血速度 C．出血量 D．出血時(shí)間 —— ABC 內(nèi)鏡檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野 69 醫(yī)學(xué)全在線 70 膽囊三角 （ Calot三角 ） 膽心反射 (膽囊和心臟都有迷走 N/副交感 N支配 ,手術(shù)牽拉刺激迷走 N興奮 ,致心率下降 ,嚴(yán)重致心跳驟停 . 膽總管直徑 Vater壺腹 (膽總管下端與胰管共同開口于十二指腸的壁內(nèi)端 .) 膽道應(yīng)用解剖 Hartman袋 (膽囊結(jié)石嵌頓于與膽總管相交處 ) 慢性膽囊炎有時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊中有白膽汁，其原因?yàn)? A 膽囊壁分泌粘液增加 B 膽囊頸管完全阻塞 C 膽汁中膽色素被吸收 D 膽囊中膽汁感染所致 — ABC 白膽汁 (膽囊頸管 完全阻塞 ,進(jìn)入 膽囊的膽汁的膽色素被膽囊粘膜完全吸收 (要有一定時(shí)間 .所以急性膽囊炎沒有白膽汁 ),膽囊粘膜分泌的粘液呈白色 .白膽汁即膽囊粘液 ) 71 肝總管 膽囊管 肝臟下緣 膽囊三角內(nèi) :膽囊 A←肝右 A 膽囊三角 臨床做膽囊切除術(shù)時(shí)要解剖膽囊三角 ,結(jié)扎膽囊 A,要預(yù)防肝右 A和肝總管損傷 . 72 膽總管 (兩個(gè) 68) （ 直徑） 68cm長， —— 增粗 膽囊管 :長 23cm, 直徑 73 膽道系統(tǒng)的功能 分泌儲(chǔ)存濃縮運(yùn)輸膽汁 肝細(xì)胞分泌膽汁 8001200ml/d 肝臟分泌膽汁的最大壓力 39cmH2O(肝臟分泌的膽汁可進(jìn)入膽總管 ) 總膽管壓力 12cmH2O 膽汁返流 :膽總管壓力 ＞ 20cmH2O AOSC時(shí)最大壓力可達(dá) 40cmH2O(超過了肝臟分泌膽汁的最大壓力 ,肝細(xì)胞分泌膽汁可停止或減少 .) 74 膽道系統(tǒng)常用診斷方法 口服膽囊造影 B超、 CT MRCP T管造影 膽道鏡 PTC、 ERCP 75 方法 —— 前晚 8pm碘阿芬酸 q5min po 共 6片 12小時(shí)后拍片 脂肪餐 60min后再拍片 12小時(shí)后再拍片 (膽囊變小 :膽囊有收縮功能 。無變化為無收 縮功能 ) 原理 —— 藥物 40%肝排出 (原形到肝臟 ,再隨膽汁分泌出來 ,進(jìn)入膽囊 )， 60%腎排出 口服膽囊造影(臨床少用 ) 影響因素 :胃腸功能障礙 。腹瀉 。膽囊頸管梗阻 。膽囊炎癥 ,吸收功能喪失 。肝分泌功能下降 :血膽紅素＞ 76 1991NO4下列那種情況下，口服膽囊造影時(shí)膽囊不顯影？ A 胃腸吸收功能不良，服藥后腹瀉 B 膽囊管有結(jié)石嵌頓 C 膽囊因有炎癥，吸收功能喪失 D 血膽紅素 —— ABCD 77 B超 —— 首選 膽囊結(jié)石 90100% 3F病人和肥胖病人有腸氣和脂肪干擾 : 肝內(nèi)膽管結(jié)石 6090% 膽總管下端結(jié)石 6070% CT—— 可排除腸氣及脂肪干擾，適用于膽總管下端結(jié)石 (但對(duì)膽囊結(jié) 石不會(huì)高于 B超 78 2022NO95B超診斷梗阻性黃疸的最直接證據(jù)是 A．肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張，膽總管直徑 ( ＞ 1cm為增粗 )，肝內(nèi)多發(fā)中低回聲區(qū) 65 B．胰頭部有 3cm 4cm 5cm大小的中低回聲區(qū) (胰頭癌 ) C．膽囊大小 (膽囊萎縮 .膽囊一般為 35cm*812cm,容積 4060ml) D．膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影 (膽囊結(jié)石 ) E．胰管直徑 (胰管增粗 .正常胰管 23mm) 79 T管 /膽道鏡(術(shù)中通過膽總 /囊管縱行切口或術(shù)后經(jīng)過 T管竇道進(jìn)行 .術(shù)后為 46周 ) PTC(經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管 .有創(chuàng) ,可致出血 \膽汁性腹膜炎 ,可造影 ,也可引流 PTCD) B超 CT ERCP(逆行 胰膽管造影 .胃到十二指腸降部 ) MRCP(磁共振膽胰管造影 .應(yīng)用多 .整個(gè)膽道或胰顯影 ) 80 1997NO5 關(guān)于 PTC的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A PTC是一種膽管直接造影的方法 B 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，成功率可達(dá) 90%左右 C 本檢查不適合黃疸較重、肝功能較差的病人檢查 D PTC是一種損傷性檢查技術(shù) E PTC可能會(huì)出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥。 —— C 81 膽石病 肝內(nèi)膽管結(jié)石 — 膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 — 膽石癥 膽囊結(jié)石 左外葉、右后葉 膽總管下端 82 （ 1）膽石特性 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石 成分 膽固醇 80%(常見 ) 膽色素為主 膽固醇 +膽色素 +▲ 鈣鹽 部位 膽囊 80%(常見 ) 黑色素結(jié)石 — 膽囊 泥砂樣結(jié)石 — 膽管 膽囊內(nèi)（ 60%） 膽管內(nèi)（ 40%） 特點(diǎn) X線常不顯影 X線部分顯影 ▲ X線常顯影 83 84 膽固醇結(jié)石的好發(fā)部位是 A 膽總管 B 左右肝管 C 右肝管 D 膽囊 E 左肝管 —— D 85 2022下列哪類膽囊結(jié)石在行 X線腹部平片檢查時(shí)常顯影？ A 膽固醇結(jié)石 B 膽色素結(jié)石 C 混合性結(jié)石 D 泥沙樣結(jié)石 E 黑結(jié)石 —— C 86 膽囊結(jié)石無黃疸 Charcot三聯(lián)癥 —— 腹痛、寒顫高熱、黃疸 （ 2）膽石癥的臨表 腹痛 (痙孿性陣發(fā)性疼痛 ) 膽道感染 —— 寒顫高熱 黃疸 全身癥狀 消化道癥狀 87 2022NO92女性， 40歲，有膽囊結(jié)石病史。 2小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)上腹劇痛，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐。查體：體溫 ℃ ，鞏膜無黃染，上腹部壓痛，反跳痛，以中腹偏左為重。血淀粉酶1024U/L(正常值 099U/L)。尿膽紅素（ ++）。 B超示：膽囊3cm 7cm大小，多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影 (提示結(jié)石 )， (細(xì)小結(jié)石 ,可通過膽囊頸管到膽總管 )，膽總管直徑 (未到 1cm的增粗標(biāo)準(zhǔn) )，胰腺增大，胰周滲出。入院后非手術(shù)治療 3日，腹痛緩解。復(fù)查 B超示：膽總管直徑 ，尿膽紅素（－），尿淀粉酶64U/L。最可能的診斷是 A．膽囊結(jié)石在頸部嵌頓 B．膽總管結(jié)石下段嵌頓 C．十二指腸憩室炎 D．急性膽囊炎 E．結(jié)石一過性通過膽總管下端 —— E 88 89 急性膽囊炎 病因 臨床表現(xiàn) 治療原則 鑒別診斷 90 （ 1）急性膽囊炎病因 膽囊管梗阻 結(jié)石、狹窄、蛔蟲 細(xì)菌入侵 主要為逆行，也可血性 外傷 化學(xué)刺激 結(jié)石性膽囊炎 95% 膽囊炎 非結(jié)石性膽囊炎 5% 91 （ 2）急性膽囊炎 臨床表現(xiàn) 3 F 病人 (膽系疾病好發(fā)年齡段 ) 右上腹絞痛 消化道癥狀 全身癥狀 Murphy征 穿孔導(dǎo)致腹膜炎 B超 ?？键c(diǎn) 單純膽囊炎無黃疸 首選診斷方法 Murphy征 Mirizzi綜合征 Murphy征 (右上腹壓 痛 ,反跳痛 ,肌緊張 )： 急性膽囊炎（ + ） 慢性膽囊炎 （－） 慢性膽囊炎急性發(fā)作 (+) 92 2022NO159關(guān)于膽囊結(jié)石癥 ， 下列敘述那些是正確的 ？ A 可繼發(fā)感染 ， 引起急性膽囊炎 B 可導(dǎo)致膽囊積液 C 可導(dǎo)致 AOSC和全身感染 D 靜止性膽囊結(jié)石可無須處理 —— ABC 2 急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是： A 肝膿腫 B 膽囊穿孔 、 膽汁性腹膜炎 C 膽囊積膿 D 膽囊十二指腸內(nèi)瘺 E AOSC —— B 97 ALT或 AST升高 （ 肝細(xì)胞通透性增高 ） 在鑒別診斷時(shí) ,下列哪種情況可以不必考慮 ? D肝血管瘤 —— D。 93 （ 3）急性膽囊炎治療原則 治療原則 考點(diǎn) 首選膽囊切除 非手術(shù)治療 膽總管探查指征 LC— 急性期禁作 LC 膽總管探查指征 T管拔除指征 LC指征 2022NO89治療膽囊結(jié)石，方法正確又效果確切的是 A 藥物溶石療法 B 體外震波碎石法 C 經(jīng)皮膽囊取石術(shù) D 膽囊切除術(shù) E 膽囊切除、膽總管探查引流術(shù) —— D 膽囊結(jié)石首選治療 94 95 膽總管探查指征 增粗、異物、黃疸、胰腺炎、膽囊小結(jié)石、 Oddi’s狹窄 T管拔除指征 —— 14天 96 1994NO1 膽總管探查術(shù)后所置的 T管拔除指征中下列哪項(xiàng)不正確？ A 術(shù)后一周 B 血膽紅素正常 C 病人體溫正常 D 病人無腹痛 、 腹脹等癥狀 E T管造影肝內(nèi)外膽管顯影正常 —— A 97 1999NO159腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征 A 急性膽囊炎 B 慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石 C 膽囊息肉 D 膽管結(jié)石 —— ABC （能經(jīng)開腹 治療的，都可以用腹腔鏡治療） 98 （ 4）膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石的比較 99 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 病史 消化不良，右上腹不適多在深夜急性發(fā)作 反復(fù)發(fā)作史 無典型表現(xiàn)，多有長期膽道病史 腹痛 右上腹絞痛 上腹或右上腹絞痛 肝區(qū)不適或悶痛 黃疸 一般無 波動(dòng)性中度黃疸 黃疸不明顯 發(fā)熱 低熱 寒顫高熱 寒顫高熱 體征 膽囊區(qū)觸痛及肌緊張 可能觸及腫大的膽囊 劍突右下方觸痛 右側(cè)腹直肌緊張 肝不對(duì)稱性腫大觸痛 糞便 正常 間歇性陶土便 正常，服利膽藥可有肝內(nèi)膽管的柱狀結(jié)石 十二指腸液 膽汁含膿細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶 膽汁含膿細(xì)胞及膽色素鈣結(jié)晶 膽汁含膿細(xì)胞或膽色素鈣結(jié)晶 100 膽囊結(jié)