【文章內(nèi)容簡介】 化； ● 保持口腔衛(wèi)生 ， 用軟牙刷刷牙 ， 選用非刺激性潔 牙劑； ● 進(jìn)食后 30分鐘用復(fù)方硼酸溶液 、 3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱； ● 忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。 預(yù)防措施 化療后口腔炎 口腔黏膜炎的防治 口腔炎護(hù)理措施 ? 用 %的洗必泰或地塞米松 10mg、 慶大霉素 16萬 U的生理鹽水進(jìn)食前含漱 ， 每次 10~15ml， 在口內(nèi)保留 ~1分鐘 ， 每天2~3次 ， 可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛 ， 降低感染發(fā)生的機會 ，有利于粘膜上皮的修復(fù)； ? 若疑有霉菌感染則應(yīng)予 5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用 3%雙氧水含漱； ? 進(jìn)食對口腔粘膜刺激性低 、 胃腸道易于消化吸收并富含維生素 、 高蛋白的流質(zhì)飲食 ， 以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生 ， 加速潰瘍愈合； ? 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用 GCSF或 GMCSF口含及錫類散等外敷治療。 臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是 5HT3受體拮抗劑 。 其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi) 、 外梗阻 、 飲食因素 、 長期臥床等 。 ● 多食 富含纖維性食物 ， 有助于軟化糞便； ● 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動 ， 有助于胃腸道蠕動； ● 適當(dāng)補充液體 ， 防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水； ● 對于有 便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或 /和合 并應(yīng)用 5HT3受體拮抗劑 ， 可 預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑 ， 如酚酞 、 番瀉葉 、 開塞露等 。 便秘的原因 防治便秘的措施 便秘原因及其處理 血液學(xué)毒性 ? 中性粒細(xì)胞減少 ? 血小板減少 ? 貧血 概述 ? 由于各種血細(xì)胞的半壽期不同，最初常表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞的減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時血紅蛋白也降低； ? 不同藥物對骨髓抑制出現(xiàn)的快慢、持續(xù)時間以及骨髓各系的抑制程度并不相同，如某些藥物主要引起血小板減少，如亞硝脲類、白消安、吉西他濱和卡鉑等 ? 僅有少數(shù)藥物沒有或輕微的骨髓抑制，包括皮質(zhì)激素、 BLM、LASP和 VCR， IFN和 TAM可引起輕度的白細(xì)胞減少 ? 靶向藥物如伊馬替尼、舒尼替尼、索拉非尼、硼替佐米等可導(dǎo)致骨髓抑制，主要為輕 中度，個別患者可發(fā)生重度骨髓抑制。如舒尼替尼 3/4度白細(xì)胞減少發(fā)生率為 12%，索拉非尼為5%； ? 既往有肝病、脾亢或過去曾行放化療患者更易引起骨髓抑制，核素內(nèi)照射亦如此。 ? 化療藥物引起的骨髓抑制多于停藥后 23周恢復(fù)，但是 TSPA、亞硝脲類、 MMC、 Melphan則有蓄積性骨髓抑制作用，恢復(fù)需 6周以上 中性粒細(xì)胞減少的處理原則 ? 密切觀察白細(xì)胞減少的動態(tài)變化，定期檢測血像 ? 必要時給予粒細(xì)胞集落刺激因子（ GCSF）提升白細(xì)胞治療 ? 減少化療藥物劑量或者停藥 ? 注意預(yù)防感染措施；必要時給予抗生素 ? 發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（ Febrile neutropenia， FN）的處理： 、胸片、血培養(yǎng)以及相關(guān)體液、分泌物培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏實驗 GCSF（ 5ug/kg）提升中性粒細(xì)胞治療 ，待藥敏報告選擇敏感抗生素，注意機會性感染的發(fā)生 GCSF治療。 ASCO推薦 GCSF及 GMCSF應(yīng)用指南 適應(yīng)證 推薦 首次預(yù)防性應(yīng)用 GCSF （從化療第一周期開始） 如： 20%或者更高的機會發(fā)生FN. （生存 /治愈） FN后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險增加（如高齡、治療史、體力狀況差、感染） 后續(xù)預(yù)防性應(yīng)用 GCSF （從發(fā)生 FN后開始應(yīng)用） 如果劑量強度的降低可能會影響長期的治療效果（生存 /治愈） 治療已發(fā)生的 FN 聯(lián)合抗生素治療預(yù)后差的患者（例如：臟器感染、低血壓、菌血癥和嚴(yán)重并發(fā)癥） 應(yīng)用 GCSF增加劑量強度 不推薦 應(yīng)用 GCSF使得耐受劑量密度化療 對于 N+的乳腺癌患者劑量密度 TAC方案，在其他方案中不肯定 和放療或者化療同時應(yīng)用 避免 GCSF應(yīng)用的劑量和時間 非格司亭 化療后導(dǎo)致的骨髓抑制， 5 ug/kg 每天，皮下注射，直至中性粒細(xì)胞絕對計數(shù) 2～ 3 109/ul 或直至 14 天 . 聚乙二醇非格司亭 每個化療周期皮下注射 6 mg 一次 .在化療24小時之內(nèi)或者下一周期前 14天內(nèi)不要應(yīng)用 血小板減少處理原則 ? 化療后密切監(jiān)測血常規(guī)，注意血小板計數(shù) ? 注意出血傾向，避免使用有抗凝作用的藥物 ? 防止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹(jǐn)慎刷牙、用電動剃須刀剃須，盡可能減少創(chuàng)傷性操作、注射針孔用力久壓，女性患者注意經(jīng)期出血，必要時應(yīng)用藥物推遲經(jīng)期 ? 輸注單采血小板 ? 應(yīng)用止血藥物 ? 給予 IL1 TPO等生物因子提升血小板治療 貧血 腫瘤患者貧血的原因： ? 機體的因素：腫瘤導(dǎo)致出血、免疫介導(dǎo)的溶血，腎功能不全、食欲不振或進(jìn)食減少引起的營養(yǎng)不良、慢性疾病引起的 貧血 ? 腫瘤的因素：腫瘤細(xì)胞通過直接浸潤骨髓抑制造血細(xì)胞功能、或分泌細(xì)胞因子導(dǎo)致鐵代謝障礙致 RBC合成 減少 ? 化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制或者免疫介導(dǎo)的溶血型貧血 紅細(xì)胞成分輸血 ? 輸血指證： 無癥狀的患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定無急性冠脈綜合征：輸注紅細(xì)胞維持 HB水平在 79g/dL 有癥狀的患者： 遞不足的依據(jù)：輸注紅細(xì)胞以糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定及改善氧傳遞； （心動過速、呼吸困難以及體位性低血壓等）的貧血（ HB10g/dL）：輸注紅細(xì)胞維持 HB水平在 810 g/dL水平； AMI的患者貧血：輸注紅細(xì)胞維持 HB水平在 ≥ 10 g/dL水平 紅細(xì)胞刺激因子（ ERYTHROPOIESIS STIMULATING AGENTS， ESA） ? 使用的適應(yīng)證 對于有治愈可能的因為應(yīng)用化療導(dǎo)致骨髓抑制引起的貧血：不推薦應(yīng)用 ESA：例如早期乳腺癌、早期 NSCLC、 HL、 NHL或睪丸腫瘤等；除 SCLC患者以外； ESA可用于晚期姑息性腫瘤患者貧血的治療，但是僅限于在治療期間應(yīng)用，治療結(jié)束后不應(yīng)再應(yīng)用 ? EPO（ Epoetin Alpha）的劑量和用藥方案： ESA應(yīng)用的風(fēng)險 ? 縮短無進(jìn)展生存時間以及總生存期 ? 增加紅細(xì)胞壓積，促進(jìn)血液凝聚，使得發(fā)生血栓栓塞事件增加 ? 引起高血壓和癲癇發(fā)作 ? 誘導(dǎo)產(chǎn)生 ESA中和抗體，可能誘發(fā)純紅再障（ PRCA） 鐵劑補充 ? 在應(yīng)用 ESA的同時，如果患者存在鐵缺乏，可以補充鐵劑 功能鐵缺乏：血清鐵蛋白 ≤ 800ng/ml及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20%，在應(yīng)用 ESA的同時可以靜脈補充鐵劑 皮膚及其附屬器 ? 光敏感性 ? 色素過度沉著 ? 回憶反應(yīng) ? 角化過度癥 ? 皮疹 ? 手足綜合征或手足皮膚反應(yīng) ? 脫發(fā) 光敏及色素過度沉著 ? ActD、 MTX、 FU、 BLM及 ADM等可引起皮膚對陽光的敏感性增高，稍微暴露后即出現(xiàn)急性曬傷和皮膚不同尋常地變黑； ? 許多藥物可以引起皮膚顏色變深，部分也是由于光敏引起，如 ActD、 BUS、 MTX、 CTX、 6MP、 FU、BLM、 ADM及 XELODA等 ? 角化過度癥： BLM對皮膚有獨特的毒性，易引起皮膚特別是手掌、足底、手指或腳趾等處皮膚的色素沉著和高度角化，嚴(yán)重時可伴有指（趾）甲和甲床變化，出現(xiàn)手指、足趾甲床的潰瘍、壞死和脫甲。 回憶反應(yīng) ? 在曾經(jīng)接受放射治療并發(fā)生放射性皮炎的患者，在用 ActD以后原照射過的部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，稱為“回憶反應(yīng)”，除 ActD以外， ADM及 FU也可以在化療時或化療后再曾照射過的部位發(fā)生嚴(yán)重的局部反應(yīng)，包括急性紅斑及色素沉著。 皮疹 ? 細(xì)胞毒性藥物常可發(fā)生皮疹，一旦出現(xiàn)皮疹應(yīng)果斷停藥，停藥后大多數(shù)反應(yīng)均能消失，以 BLM、CB134 HU、 CCNU、 ActD、 CTX和 FU、 HCFU等常見，吉西他濱引起皮疹也較常見，可以不考慮停藥。培美曲塞也可引起皮疹，采用 DXM預(yù)處理的目的即為減少皮疹的發(fā)生。 ? 隨著靶向治療的廣泛應(yīng)用， TKI及抗體引起的皮疹越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注?？?EGFR單抗以及 EGFRTKI引起皮疹的機會較其他靶向治療似為高。伊馬替尼、硼替佐咪等亦可引起皮疹 西妥昔單抗誘導(dǎo)的皮疹 西妥昔單抗誘導(dǎo)的皮疹嚴(yán)重程度和總生存相關(guān) Lenz H et al. JCO 2022。24:49144921 手足綜合征 amp。手足皮膚反應(yīng) ? 腫瘤治療藥物影響手足皮膚的上皮細(xì)胞所致，是指一系列癥狀和體征的組合，它的發(fā)生與藥物的累積劑量和血漿峰濃度相關(guān)。 ? 細(xì)胞毒性藥物主要見于卡培他濱、脂質(zhì)體阿霉素、 BLM、AraC及多西他賽，靶向藥物以舒尼替尼及索拉非尼多見。 ? 出現(xiàn)時間：卡培他濱 46周及以上 脂質(zhì)體阿霉素 6周以上 索拉非尼 2周或更長時間達(dá)到最嚴(yán)