【正文】 南 適應(yīng)證 推薦 首次預(yù)防性應(yīng)用 GCSF （從化療第一周期開始） 如： 20%或者更高的機會發(fā)生FN. （生存 /治愈） FN后導致嚴重并發(fā)癥或死亡的風險增加（如高齡、治療史、體力狀況差、感染） 后續(xù)預(yù)防性應(yīng)用 GCSF （從發(fā)生 FN后開始應(yīng)用） 如果劑量強度的降低可能會影響長期的治療效果（生存 /治愈） 治療已發(fā)生的 FN 聯(lián)合抗生素治療預(yù)后差的患者（例如：臟器感染、低血壓、菌血癥和嚴重并發(fā)癥） 應(yīng)用 GCSF增加劑量強度 不推薦 應(yīng)用 GCSF使得耐受劑量密度化療 對于 N+的乳腺癌患者劑量密度 TAC方案，在其他方案中不肯定 和放療或者化療同時應(yīng)用 避免 GCSF應(yīng)用的劑量和時間 非格司亭 化療后導致的骨髓抑制， 5 ug/kg 每天，皮下注射，直至中性粒細胞絕對計數(shù) 2～ 3 109/ul 或直至 14 天 . 聚乙二醇非格司亭 每個化療周期皮下注射 6 mg 一次 .在化療24小時之內(nèi)或者下一周期前 14天內(nèi)不要應(yīng)用 血小板減少處理原則 ? 化療后密切監(jiān)測血常規(guī)，注意血小板計數(shù) ? 注意出血傾向，避免使用有抗凝作用的藥物 ? 防止出血的發(fā)生，避免用力擤鼻、謹慎刷牙、用電動剃須刀剃須，盡可能減少創(chuàng)傷性操作、注射針孔用力久壓，女性患者注意經(jīng)期出血，必要時應(yīng)用藥物推遲經(jīng)期 ? 輸注單采血小板 ? 應(yīng)用止血藥物 ? 給予 IL1 TPO等生物因子提升血小板治療 貧血 腫瘤患者貧血的原因： ? 機體的因素：腫瘤導致出血、免疫介導的溶血，腎功能不全、食欲不振或進食減少引起的營養(yǎng)不良、慢性疾病引起的 貧血 ? 腫瘤的因素：腫瘤細胞通過直接浸潤骨髓抑制造血細胞功能、或分泌細胞因子導致鐵代謝障礙致 RBC合成 減少 ? 化療藥物導致骨髓抑制或者免疫介導的溶血型貧血 紅細胞成分輸血 ? 輸血指證： 無癥狀的患者，血流動力學穩(wěn)定無急性冠脈綜合征：輸注紅細胞維持 HB水平在 79g/dL 有癥狀的患者： 遞不足的依據(jù)：輸注紅細胞以糾正血流動力學不穩(wěn)定及改善氧傳遞； （心動過速、呼吸困難以及體位性低血壓等）的貧血（ HB10g/dL）：輸注紅細胞維持 HB水平在 810 g/dL水平； AMI的患者貧血：輸注紅細胞維持 HB水平在 ≥ 10 g/dL水平 紅細胞刺激因子（ ERYTHROPOIESIS STIMULATING AGENTS， ESA） ? 使用的適應(yīng)證 對于有治愈可能的因為應(yīng)用化療導致骨髓抑制引起的貧血：不推薦應(yīng)用 ESA：例如早期乳腺癌、早期 NSCLC、 HL、 NHL或睪丸腫瘤等；除 SCLC患者以外； ESA可用于晚期姑息性腫瘤患者貧血的治療，但是僅限于在治療期間應(yīng)用，治療結(jié)束后不應(yīng)再應(yīng)用 ? EPO（ Epoetin Alpha）的劑量和用藥方案： ESA應(yīng)用的風險 ? 縮短無進展生存時間以及總生存期 ? 增加紅細胞壓積，促進血液凝聚，使得發(fā)生血栓栓塞事件增加 ? 引起高血壓和癲癇發(fā)作 ? 誘導產(chǎn)生 ESA中和抗體，可能誘發(fā)純紅再障（ PRCA） 鐵劑補充 ? 在應(yīng)用 ESA的同時，如果患者存在鐵缺乏，可以補充鐵劑 功能鐵缺乏：血清鐵蛋白 ≤ 800ng/ml及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20%，在應(yīng)用 ESA的同時可以靜脈補充鐵劑 皮膚及其附屬器 ? 光敏感性 ? 色素過度沉著 ? 回憶反應(yīng) ? 角化過度癥 ? 皮疹 ? 手足綜合征或手足皮膚反應(yīng) ? 脫發(fā) 光敏及色素過度沉著 ? ActD、 MTX、 FU、 BLM及 ADM等可引起皮膚對陽光的敏感性增高，稍微暴露后即出現(xiàn)急性曬傷和皮膚不同尋常地變黑； ? 許多藥物可以引起皮膚顏色變深，部分也是由于光敏引起，如 ActD、 BUS、 MTX、 CTX、 6MP、 FU、BLM、 ADM及 XELODA等 ? 角化過度癥： BLM對皮膚有獨特的毒性，易引起皮膚特別是手掌、足底、手指或腳趾等處皮膚的色素沉著和高度角化，嚴重時可伴有指（趾）甲和甲床變化，出現(xiàn)手指、足趾甲床的潰瘍、壞死和脫甲。如舒尼替尼 3/4度白細胞減少發(fā)生率為 12%，索拉非尼為5%； ? 既往有肝病、脾亢或過去曾行放化療患者更易引起骨髓抑制，核素內(nèi)照射亦如此。 ● 多食 富含纖維性食物 ， 有助于軟化糞便； ● 進行適當?shù)倪\動 ， 有助于胃腸道蠕動； ● 適當補充液體 ， 防止嘔吐和腹瀉所導致的脫水； ● 對于有 便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或 /和合 并應(yīng)用 5HT3受體拮抗劑 ， 可 預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑 ， 如酚酞 、 番瀉葉 、 開塞露等 。 臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是 5HT3受體拮抗劑 。 ● 向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識 ， 每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化； ● 保持口腔衛(wèi)生 ， 用軟牙刷刷牙 ， 選用非刺激性潔 牙劑； ● 進食后 30分鐘用復(fù)方硼酸溶液 、 3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱； ● 忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。多在化療后 5~14天出現(xiàn) ， 持續(xù) 7~10天可愈合 。 ? 重癥患者聯(lián)合生長抑素治療，奧曲肽 100～ 150 ug . q8h 或持續(xù)靜脈滴注（ 25～ 50ug/小時），劑量可以遞增至 500ug q8h，直至腹瀉完全控制 伴有重度中性粒白細胞減少癥的腹瀉 預(yù)防性口服廣譜抗生素 腹瀉伴發(fā)熱 抗生素 + 住院接受補液治療 洛哌丁胺治療后腹瀉持續(xù)時間超過 48 小時 抗生素 + 住院接受胃腸道外支持療法治療 需要靜脈內(nèi)補液治療的重度腹瀉 抗生素 + 住院接受補液治療 接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為 40%。 ? 可能和 UGT 1A1基因多態(tài)性相關(guān)，在高加索人群該基因 28位點雜合子頻率高，而東亞人群野生基因型TA6/6分布頻率較高，可能是造成東亞人群腹瀉發(fā)生率較低的原因 一般腹瀉 的處理原則 ? 每日超過 5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療； ? 輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止； ? 腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量 ， 持水及電解質(zhì)平衡 ， 尤其要防止低鉀的發(fā)生； ? 大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療 ， 主要是針對大腸桿菌感染 ? 對于由 5Fu、 CPT1 HCPT、 導致的腹瀉可能會引起嚴重的并發(fā)癥 ， 應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的腹瀉大多會自行緩解 。 伊立替康導致的延遲性腹瀉 ? 伊立替康應(yīng)用后 24小時發(fā)生的腹瀉，主要見于聯(lián)合化療，可發(fā)生在任何劑量水平； 3周方案一般在應(yīng)用后 6～ 14天， 2周方案中位時間為 5天，主要和其代謝產(chǎn)物 SN38滅活減少相關(guān)。 ? 5FU導致腹瀉的危險因素包括：聯(lián)合亞葉酸，特別是高劑量亞葉酸（ 500 mg/m2）；推注氟尿嘧啶叫持續(xù)滴注氟尿嘧啶略為明顯； DPD缺乏，導致的腹瀉往往是致死性，常伴有嚴重的黏膜炎和全血細胞減少。 口服 ) 吉西他濱 卡培他濱 培美曲塞 CPT11 VP16 5Fu 阿糖胞苷 (低劑量 ) 100200 mg/m2 甲氨蝶呤 50250 mg/m2 絲裂霉素 氨磷汀 ≤300 mg/m2 多柔比星脂質(zhì)體 貝沙羅汀 米托蒽醌 尼羅替尼 紫杉醇 白蛋白納米粒 Vorinostat Ixabepilone 西妥昔單抗 曲妥珠單抗 利妥昔單抗 吉妥珠單抗 阿侖珠單抗 貝伐單抗 吉非替尼 索拉非尼 舒尼替尼 拉帕替尼 達沙替尼 厄洛替尼 長春堿 長春新堿 長春瑞濱 美法侖 (口服低劑量 ) 甲氨蝶呤 ≤50 mg/m2 羥基脲 (口服 ) 博來霉素 α干擾素 奈拉濱 氟達拉濱 克拉屈濱 地西他濱 來那度胺 噴司他丁 Panitumumab Temsirolimus 沙立度胺 硫鳥嘌呤 (口服 ) 戊柔比星 白消安 苯丁酸氮芥 (口服 ) 地尼白介素 2 右丙亞胺 門冬酰胺酶 硼替佐米 止吐藥物分類 通過阻斷介導嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為： ? 多巴胺受體拮抗劑 ? 皮質(zhì)類固醇 ? 苯二氮卓類 ? 大麻類 ? 抗膽堿能藥和抗組胺藥 ? 5HT3受體拮抗劑 ? NK1(P物質(zhì) )受體拮抗劑 化療 腸細胞受損傷 5－ HT釋放 肝門靜脈 （ 5－ HT3受體）迷走神經(jīng) （ 5－ HT3受體） CTZ 嘔吐中樞 嘔吐 外周 中樞 X X 5HT3受體拮抗劑的作用位點 5HT3受體拮抗劑止吐機理 ?5HT3受體拮抗劑高選擇的與 5HT3受體相結(jié)合 ?5TH3受體拮抗劑不與 5HT 5HT 多