【文章內容簡介】 ）、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術后注意事項等；交接患者病歷及隨帶用物和藥物；雙方確認無誤后在交接單上簽名 評估患者情況，做好相應準備工作；整理患者用物；聯系 ICU 護士，告知患者在術中的一般情況，做好相關準備 術后核對床號、姓名、手腕帶信息等 30 三十二、患者從 ICU 轉入病房交接流程 安全轉送： 護士攜帶病 歷，根據患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與醫(yī)師共同護送患者至病房 ，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生處理 準備工作： ，告知患者的一般情況，做好相關準備 ，取得配合 ，完善護理記錄 交接患者： 2 共同核對患者信息 3 患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、治療、用藥治療及護理注意事項，如為手術患者要交接手術方式，術中失血、輸血情況等 與患者溝通，取得患者的配合 、床號、姓名、手腕帶信息等 、家屬要求轉出 ICU，經醫(yī)師同意由患者、家屬簽字 31 三十三、新生兒從產房轉入兒科病房交接流程 安全轉送： ，根據病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師共同護送新生兒至病房 ，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生處理 轉出準備： ，確定轉科時間，告知新生兒基本情況，做好相關準備 ，告知轉科相關事項，取得配 合 ，生命體征及轉運途中可能出現的情況 ，完善各項護理記錄 交接： ：呼吸、面色、臍部、全身情況及新生兒出生時 Apgar 評分、吸吮情況及隨帶用物 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息、包被用物等 32 第二部分 臨床護理工作流程 第一節(jié) 生活護理工作流程 一、 晨間護理 、翻身、咳嗽排痰，檢查皮膚受壓情況，做好預防壓瘡的護理 ，更換引流管，維護管路安全 ，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)師 、飲食、功能鍛煉等方面的指導 ，酌情開窗通風，調節(jié)室溫 ，更換被污染的床單位 候患者 ，取得患者的配合 、意識、自理能力、衛(wèi)生習慣及皮膚受壓情況 、用物及自身準備 33 二、 晚間護理 、床上洗頭等 、翻身、咳嗽排痰，妥善固定管道，檢查皮膚受壓情況，做好預防壓瘡的護理 ，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)師 ，對患 者進行休息、飲食等方面的指導 ，促進患者入睡 ，調節(jié)室溫，保持病房安靜 ，按需更換被污染的床單位 ， 取得患者的配合 、意識、自理能力、衛(wèi)生習慣及皮膚受壓情況 、用物及自身準備 34 三、 口腔護理 與患者及家屬溝通，告知口腔護理的目的及配合方法，取得患者的配合 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 、意識、配合程度、口腔衛(wèi)生狀況、自理能力，有無活動性義齒等，選擇口腔護理液 、用物及自身準備 協助患者取舒適體位，檢查口腔，有活動性義齒者取下活動性義齒，浸沒于貼有標簽的冷開水杯中 ，放置彎盤，戴手套，將浸于漱口液中的棉球擰至不滴水，并清點棉球數，按操作規(guī)程清洗口腔，洗畢再 次清點棉球數目，用紗布擦凈口唇 、洗手 ，做好記錄 ，清理用物 35 四、床上洗發(fā) 與患者溝通，告知床上洗頭的目的及配合要點，取得患者的配合 、意識、自理能力、個人衛(wèi)生習慣，頭發(fā)清潔度及頭皮狀況等 、用物及自身準備 ，遮擋患者 ，松開衣領向內反折，將毛巾圍于頸下，用棉球塞緊雙耳，鋪橡膠單及大毛巾于枕上 ，戴眼罩，移枕頭于 肩下，洗頭盆放在患者頭下 ，將洗頭車盆置于患者后頸部，頭部置于槽口，槽口下部接污水桶 ，保護傷口 ，妥善安置管路 ，將脫 落頭發(fā)置于紙袋中 洗頭： ，兩手揉搓、均勻涂遍頭發(fā)，用手指指腹揉搓頭發(fā)和頭皮 ，了解患者需求 ，包住頭發(fā)并擦干，必要時可用電吹風吹干頭發(fā) 、眼罩和耳內的棉球，用毛巾擦洗臉部 ，將頭發(fā)梳理成患者習慣的樣式 洗手 健康教育 36 五、會陰護理 與患者溝通，告知會陰護理的目的及配合要點，取得患者的配合 、意識、配合程度、會陰部清潔程度、會陰皮膚黏膜情況，有無傷口、陰道流血、流液情況，有無失禁和留置尿管 、用物及自身準備 會陰沖洗： 。雙腿屈膝略外展，注意保暖 ，放置便盆，戴手套，操作者左手持沖洗壺，右手用血管鉗夾紗布或棉球，按順序沖洗會陰部，水溫 40℃ ~41℃ ，用無菌紗布抹干水跡 及時給予正確處理 會陰抹洗： ，雙腿屈膝略外展，注意保暖 ，將彎盤置于患者兩腿之間，用血管鉗夾抹洗液棉球依順序由內向外、自上而下擦洗會陰部，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門 ，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗 ，如皮膚黏膜有異常時應及時處理 、洗手 ，并穿好衣褲 ，清理用物 核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等 健康教育 37 六、溫水擦浴 與患者溝通，告知溫水擦浴的目的及配合要點，取得患者的配合 、合作程度、自理能力、皮膚狀況及有無傷口、管路 等 、用物及自身準備 ，遮擋患者 ，患者平臥 ，保護傷口 ，清理用物 擦?。? ，將擰至半干的小毛巾纏于手上成手套式，依次擦洗眼、額、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下頜及頸部 ，側臥，以沐浴乳、較濕及擰干的毛巾按順序先擦洗上肢和雙手 ，協助患者側臥，背向護士，依次擦洗其背部、臀部 ，使患者平臥，脫褲子，更換清水及毛巾后，再依次擦洗下肢至踝部 ，將兩膝屈起，泡洗雙足，洗凈擦干，幫助患者睡正，抹洗 會陰部，協助穿褲 需要時修剪指（趾）甲，梳頭，更換床單，整理床單位，檢查和妥善安置各種管路 洗手 健康教育 38 七、床上使用便器 與患者溝通，告知床上使用便器的目的及配合要點，取得患者的配合 、意識、生活自理能力及活動情況 、用物及自身準備 ，遮擋患者 ，脫褲至大腿，將便器放入患者臀下 ，詢問患者有無不適 ，妥善安置管路 ，清潔便器，放回原處，協助患者洗手，開窗通風 大小便完畢，做好局部清潔衛(wèi)生，取出便器 ，有異常及時正確處理 、顏色、量，必要時留取標本送檢，做好記錄 洗手 健康教育 39 八、 留置導尿管的護理 用物準備：便盆、絡合碘消毒液、消毒棉球數個、彎盤 2 個、血管鉗 2 把、一次性尿袋、一次性手套、一次性墊巾、手消毒液等 與患者溝通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合 、意識、導尿管留置的時間、尿液的顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀 、用物及自身準備 訓練膀胱反射功能： 采用間歇性夾管方式夾閉導尿管，每 2~4 小時開放 1 次，使膀胱定期充盈和排空，促進膀胱功能的恢復 協助患者取下肢外展屈膝 體位，臀下墊一次性墊巾，彎盤放于患者兩腿之間，戴手套 留置導尿管護理： ，清潔消毒尿道口 ，必要時更換引流袋 ，觀察尿液的顏色、量、性狀等，并記錄 ，使尿袋的高度低于恥骨聯合，防止逆流 拔管后護理：鼓勵患者攝入適當的液體，觀察患者自解小便情況 脫手套、洗手 40 九 、失禁護理 、意識、配合程度、失禁情況及會陰部皮膚情況，是否有傷口和引流管等 、用物及自身準備 與患者溝 通，告知失禁護理的目的及配合方法，取得患者的配合 用物準備：護理車上備手套、一次性墊巾、毛巾、臉盆、溫水、便盆、爽身粉或皮膚保護劑、失禁護理產品、手消毒液等，必要時備清潔大單、中單、被套等 ，遮擋患者 ，墊一次性墊巾，放好便盆（會 陰沖洗時），戴手套 ，注意保護傷口 濕毛巾或清水依順序抹洗或沖洗會陰 ，使用爽身粉或皮膚保護劑 ，遵醫(yī)囑采取相應的保護措施，小便失禁時，女性患 者可采用尿墊、集尿器，必要時遵醫(yī)囑留置導尿管，男性患者 可以采用尿套技術 ，詢問患者的感受及需求 、洗手 健康教育 ，妥善安置管路 ，清理用物 41 十、協助患者進食進飲 需要記錄出入量患者，準確記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等 用物準備：碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯（盛溫開水）、紙巾等 與患者溝通，告知進食的目的及配合方法，取得患者的配合 、意識、自理能力配合程 度、患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能 力、口腔情況、營養(yǎng)狀況，進食功能等 、餐中用藥，有無特殊治 療或檢查 、食物及自身準備 協助進食： ，準備餐桌，根據病 情選擇坐位或半臥位，頜下圍墊巾 ，關注進餐量，喂湯時從唇邊送 入 ，觀察有無吞咽困 難、嗆咳、惡心、嘔吐等 、漱口 健康教育 ，進食后協助患者保持坐位或半臥位 30 分鐘 ，清理用物 洗手 42 十一、協助患者翻身及有效咳嗽用物準備：中單、聽診器、墊枕、血管鉗等 拍背： 、從外向內，背部從第 10 肋間 隙、 胸部從第 6 肋間隙開始向上叩擊至肩部 、咳痰 、量、性質并記錄 ，評價咳痰的效果 記錄翻身的時間和體位，并簽名 與患者溝通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，取得患者的配合