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正文內(nèi)容

臨床日常護(hù)理工作流程精心整理(編輯修改稿)

2025-07-04 12:20 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 約束時,可用大單代替)十四、保護(hù)具使用注意事項(xiàng): 掃床濕套應(yīng)經(jīng)過消毒液浸泡、清洗,不可擰得太干或太濕。 骨科腰腿痛及腰椎骨折患者選擇床墊較硬的一面。 操作時注意省時省力,兩腿分開呈弓箭步,保持上身直立。 有患者進(jìn)餐時應(yīng)暫停鋪床。床頭桌、椅歸原位套枕套:入套系帶,拍松枕芯,四角充實(shí)。橫放于被頭下,齊床頭,開口背門掃床、翻床褥:床墊上緣與床頭平齊推車至床旁,移床頭桌20cm,椅15cm,檢查床的結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性鋪大單:中線對齊,依次打開,先鋪床頭,后鋪床尾,四角折成斜角塞于墊下。鋪暫空床則根據(jù)病情鋪上中單備物:枕芯、枕套、棉胎、被套、大單、床刷及濕套、彎盤。隨季節(jié)加毛毯和罩單,按先后順序疊好放在治療車上鋪被筒:被頭距床頭平齊。兩側(cè)內(nèi)折平床沿,尾端內(nèi)折床尾。鋪暫空床則三折疊于床尾套被套:“S”行折疊式卷筒套入,系好,被頭充實(shí)平整。系好一側(cè)被門十五、鋪備用床注意事項(xiàng): 操作中受傷觀念要強(qiáng),注意觀察病情變化,勿過多暴露患者,以防受涼。 操作中各管道安置妥當(dāng),防止折疊、脫出及管內(nèi)引流液逆回。 移動患者動作輕柔,注意安全,防止墜床,必要時用床欄。 特殊感染被服按規(guī)定處理。床頭桌、椅歸位換枕套:拍松枕頭、開口背門鋪中單,先鋪近側(cè),在鋪對側(cè)換被套:拆出棉胎→鋪清潔被套→套棉胎→撤污染被套→疊被筒、拉平系帶取出枕頭,松開床尾蓋被,大單及中單鋪下部大單:抬起患者臀部→迅速撤去污染大單及中單→將清潔大單拉至床尾→鋪好床位大單推車至床旁,酌情關(guān)門窗,按需要給便器,平放床尾支架(病情允許),移床頭桌、椅備物:大單、中單、被套、枕套、橡膠中單或一次性中單、掃床濕套鋪上部大單:將床頭大單橫卷于患者身下→清潔大單橫卷成筒狀鋪在床頭,鋪好床頭大單→抬起患者上半身(骨科患者利用牽引架上拉手抬起身軀)→將污染大單一起卷至患者臀下,同時鋪大單至臀部十六、臥床患者更換床單注意事項(xiàng): 記錄前要詳細(xì)了解病情,做到實(shí)事求是,保證內(nèi)容真實(shí)可靠。 如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符,要與醫(yī)生溝通,使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。 記錄要及時,如新入院患者要當(dāng)班完成,搶救完后要馬上記錄。 記錄時注意要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,語句要通順,記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、及時、重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性、突出??谱o(hù)理和健康教育且要有針對性。 病情描述中不要使用模棱兩可的句子。 書寫的格式要規(guī)范,各項(xiàng)內(nèi)容填寫要齊全、無漏項(xiàng),保持卷面清潔,無錯別字,手寫時不能超格,切忌涂改、粘貼、刀刮等。 用藍(lán)鋼筆書寫,電子病歷者記錄后打印出來的內(nèi)容要與電腦保存的內(nèi)容相一致。 記錄完畢后要核對一次,保證無錯漏。 每一次記錄后都要雙簽名(即用藍(lán)鋼筆在電腦簽名的下面再簽一次名)。不同患者的書寫內(nèi)容及順序要求:(1)、新入院患者:姓名、性別、年齡→入院時間→由門診或急診→入院方式(步行、輪椅、平車)→入院時生命體征→主訴→診斷→入院時癥狀→過敏史→執(zhí)行治療情況→需下一班注意或完成的有關(guān)事宜。評估患者:病種、病情、合作程度等(可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等)一般護(hù)理改危重護(hù)理記錄時,轉(zhuǎn)科、出院前應(yīng)有病情小結(jié)做好患者心理護(hù)理,及時解決和滿足患者的需要,如飲食、衛(wèi)生等根據(jù)病情作必要檢查:如皮膚完整情況、四測、心肺聽診、查瞳孔等整理病歷資料,記錄所見所做:精神狀態(tài)→寒熱→專病主癥→胃納→二便→過敏史→執(zhí)行治療情況→護(hù)理級別→飲食種類→護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜新入院患者:問病史(包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等)、做健康教育、住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹。已住院患者:聽取患者的主訴(包括寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應(yīng)等)、根據(jù)病情及患者的健康意識等作針對性的健康指導(dǎo),手術(shù)患者做好術(shù)前指導(dǎo)。十七、護(hù)理記錄(2)、術(shù)前一天:精神狀態(tài)→寒熱→專病主癥→胃納→二便→擬送手術(shù)時間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱→術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前指導(dǎo)落實(shí)情況→患者的心理狀態(tài)→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。(3)、手術(shù)當(dāng)天記錄:手術(shù)時間→送手術(shù)地點(diǎn)→麻醉方式→手術(shù)名稱→術(shù)中特殊情況→術(shù)畢返病房時間→回病房及時測得的生命體征→術(shù)后治療情況→術(shù)后級別護(hù)理→術(shù)后飲食→術(shù)后特殊情況及監(jiān)測結(jié)果→術(shù)后護(hù)理措施落實(shí)情況→寫記錄時患者的病情及主訴→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜(4)、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天需每班記錄,術(shù)后第二、三天至少每班記錄一次,夜班視病情記錄,之后每三至四天記錄一次,有特殊情況隨時記錄。(5)、門診小手術(shù)、特殊檢查或治療(如激光手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、化療等);小手術(shù)或檢查、治療的時間→手術(shù)或檢查、治療中的地點(diǎn)→麻醉方式→手術(shù)或特殊檢查治療的名稱→術(shù)中或檢查、治療中的特殊情況→回病房后及時測量的生命體征→術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況→術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況(如不良反應(yīng))及監(jiān)測結(jié)果→護(hù)理措施落實(shí)情況→寫記錄時患者的病情及主訴→需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。(6)、以上患者,白班記錄時間應(yīng)在16:00以后,上夜班記錄時間可在22:00~23:00時間段記錄,若有病情變化隨時記錄。(7)、普通患者:精神狀態(tài)→寒熱→專病主癥→胃納→二便→執(zhí)行治療情況→著重記錄護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況,三至四天記錄一次,當(dāng)天具體記錄時間不定,病情變化隨時記錄。(8)、出院患者:患者的精神狀態(tài)→疾病康復(fù)情況(如入院時癥狀改善情況)→出院時間→出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實(shí)情況(包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情緒、疾病的針對性指導(dǎo)及特殊注意事項(xiàng)、復(fù)診時間等)。(9)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出按入院、出院書寫,注意寫明皮膚情況,轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄之間一定要有轉(zhuǎn)出科與轉(zhuǎn)入科護(hù)士的簽名,以表示已經(jīng)做好患者皮膚的交接班工作(格式:轉(zhuǎn)出、簽名、轉(zhuǎn)入、簽名)。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室、轉(zhuǎn)科、危重護(hù)理改一般護(hù)理記錄時,出院前應(yīng)有病情小結(jié)。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑(書面病?;蛱丶?、一級),對危重患者住院期間的護(hù)理注意事項(xiàng): 危重病人每班記錄,病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時隨時記錄。 患者從入院到出院的全過程均處于重病狀態(tài),首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄等均在“危重護(hù)理記錄單”中。 護(hù)士記錄后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。 其他要求同一般護(hù)理記錄。出入量統(tǒng)計(jì):白天小結(jié)為“日間小結(jié)”:時間為每天7:00至17:00;全天總結(jié)為“24小時總結(jié)”,時間為昨天7:00至今天7:00;統(tǒng)計(jì)總量精確到毫升,并在數(shù)字下用紅筆劃雙橫線。統(tǒng)計(jì)不足24小時的,按實(shí)際時間記錄。手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況(順利否、出血量等)、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口、各種管道及引流情況(各種引流液需要記錄顏色、量、性質(zhì))。在交班時病情要有綜合性的描述,病情有變化隨時記錄。十八、危重患者護(hù)理記錄出入液量(1)入量包括:食物含水量、飲水量、鼻飼液體和輸液量等; (2)出量包括:尿量及嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及透析腹膜超濾量。病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確,書寫內(nèi)容應(yīng)根據(jù)??铺攸c(diǎn),并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合,包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評價、健康教育內(nèi)容及效果評價、睡眠情況、病情變化時的處理、是否及時向醫(yī)生報(bào)告等。記錄頻次:日間至少2小時一次,夜間至少4小時一次。注意事項(xiàng): 測量時如有疑問,應(yīng)重新測量一次,必要時請有經(jīng)驗(yàn)的同事或護(hù)士長幫忙測量一次。 注意不可弄虛作假。 測量時要備紙、筆,及時做初步記錄,以防遺忘測得的數(shù)值。 書寫格式要規(guī)范,各項(xiàng)內(nèi)容填寫要齊全、無漏項(xiàng),保持卷面清潔,無錯別字,手寫時不能超格, 書寫過程中出現(xiàn)錯誤時,應(yīng)當(dāng)用原色筆劃雙線在錯字上并簽名,切忌涂改、粘貼、刀刮等。 字跡要端正、清晰,眉欄及各項(xiàng)填寫要齊全。 記錄完后要再核對一次,最后簽全名。 因搶救急?;颊?,未能及時記錄的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。 體溫單:(1)按規(guī)定統(tǒng)一紅色和黑色筆書寫和描繪(電腦打印者除外)。(2) 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”,手術(shù)次日為手術(shù)第一日,連續(xù)記錄14天。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù),則第二次手術(shù)后日數(shù)作分子,第一次作分母,連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。及時記錄測量結(jié)果,記錄完畢要檢查、核對一次患者出院當(dāng)天,辦公室護(hù)士檢查各種表格記錄情況,無問題方可出院病區(qū)質(zhì)控成員每周檢查、整理一次,及時總結(jié)存在問題并制定解決方法按要求測量相關(guān)數(shù)值,如有異常及時報(bào)告醫(yī)生,并予對癥處理護(hù)士長每周抽查一次管床護(hù)士每三天檢查、整理一次準(zhǔn)確、及時處理醫(yī)囑,記錄規(guī)范十九、護(hù)理文件書寫(3) 測量體溫的頻率:常規(guī)每日一次,新入院或轉(zhuǎn)科、手術(shù)后體溫正常者每日測1次;~ 每天118點(diǎn)測量并繪制于相應(yīng)欄內(nèi),體溫正常3天后改為每天測量1次;,體溫正常3天后改為每天測量1次。(4) 體溫大于39度以上時應(yīng)有降溫措施,半小時后應(yīng)有降溫記錄。若降溫后體溫反而上升,則用藍(lán)筆畫在兩格之間的線上,下一次體溫與上升體溫相連。若體溫不升,則在35度橫線下相應(yīng)的時間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫“體溫不升”。(5) 、118點(diǎn)測量并繪制于相應(yīng)欄內(nèi),體溫正常3天后改為每天測量1次;一級護(hù)理患者、一般患者如發(fā)現(xiàn)體溫有變化應(yīng)及時進(jìn)行測量和記錄。(6) 心率與脈搏不一致的情況下,如心房纖顫的患者,要同時測量心率與脈搏并記錄。(7) 大便應(yīng)是24小時內(nèi)的次數(shù),即昨日15時至今日15時的大便次數(shù)。0/E表示灌腸后無大便?!?/E”表示灌腸后解1次大便。*/E表示灌腸后大便多次;“1 2/E”表示灌腸前1次,灌腸后兩次大便;“3/2E”表示灌腸2次后大便3次;“*”表示大小便失禁或有假肛。(8) 患者請假或因故離院,須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn),履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時間上注明“請假”,前后均不連線,護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。(9) 體重和血壓用藍(lán)筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有記錄,常規(guī)每周測量1次,病情危重或臥床體重不能測量者應(yīng)填寫“平車”或“臥床”,具體入院方式和有特殊體位說明的記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。血壓需每日測量多次者,記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓,5歲以下可以免測,其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。數(shù)據(jù)計(jì)量單位:體溫(176。C)、脈搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、體重(kg新生兒以“g”為單位)、血壓(mmHg)。新生兒年齡精確到小時(如3*8\24天,表示3天零8小時);嬰兒精確到天(如8*2/30月,表示8個月零兩天);一歲以上小兒精確到月(如3*1/12,表示3歲零一月)。(10) 長期及臨時醫(yī)囑:(1) 處理醫(yī)囑和簽名均要及時,普通醫(yī)囑開出后2小時內(nèi)執(zhí)行,緊急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行,臨時醫(yī)囑24小時有效,手簽名在電腦簽名空格處。(2) 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)注意復(fù)述與醫(yī)生核對后再執(zhí)行,并留下安瓿等以備核對,搶救完畢后及時補(bǔ)記醫(yī)囑。(3) 醫(yī)生開出的醫(yī)囑有涂改、粘貼、刀刮等現(xiàn)象時,應(yīng)請醫(yī)生重抄更正后方可執(zhí)行;如遇醫(yī)囑有疑問,應(yīng)弄清楚或請教醫(yī)生后再執(zhí)行。(4) 醫(yī)囑執(zhí)行單:由執(zhí)行者簽全名;執(zhí)行時間用24小時制(如18:32),精確到分鐘。記出入量者要詳細(xì)交代患者如何配合,留置尿管并進(jìn)行膀胱沖洗者應(yīng)除外膀胱沖洗液量,記錄時不可直接從尿袋的刻度上讀數(shù),應(yīng)用量杯。二十、電腦醫(yī)囑處理和查對 注意事項(xiàng): 急處理的醫(yī)囑電腦班及時處理醫(yī)囑并打印,兩人核對后及時執(zhí)行。 有疑問的醫(yī)囑要和醫(yī)生核對清楚再執(zhí)行。 沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生開出的醫(yī)囑不能執(zhí)行。 核對后的醫(yī)囑(包括中午、下午、前夜、后夜)。護(hù)士執(zhí)行后登記在醫(yī)囑查對本上,并簽名。 對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)有問題及時登記在醫(yī)囑登記本上并更正。醫(yī)囑處理:登陸→醫(yī)囑查錄→醫(yī)囑執(zhí)行→確認(rèn)→打印執(zhí)行單打印相關(guān)單據(jù):進(jìn)入目錄→醫(yī)囑處理→相關(guān)單據(jù)→醫(yī)囑執(zhí)行單打印查對:核對電腦、病歷、醫(yī)囑單及各類治療單(核對各類收費(fèi)明細(xì))如醫(yī)囑有誤及時記錄于醫(yī)囑記事本告知醫(yī)生更正更正核對并在查對本上簽名出院患者確定無誤后按出院手續(xù),通知患者結(jié)賬注意事項(xiàng): 查賬必須認(rèn)真仔細(xì),根據(jù)醫(yī)囑逐項(xiàng)查對,不要漏項(xiàng)。 與醫(yī)囑不相符的項(xiàng)目及時通知相關(guān)科室糾正,避免漏收或錯收。 查賬時注意醫(yī)囑首末次數(shù),如有不符,及時糾正。功能科收費(fèi)類別不相符時,及時聯(lián)系調(diào)整分別查詢各種費(fèi)用與醫(yī)囑是否相符并及時調(diào)整按需點(diǎn)擊查詢的內(nèi)容或按天查詢?nèi)抠M(fèi)用輸入床號和住院號點(diǎn)擊查詢住院患者費(fèi)用進(jìn)入住院管理系統(tǒng)執(zhí)行要查賬患者醫(yī)囑二十一、電腦醫(yī)囑查賬注意事項(xiàng): 出、入量計(jì)算應(yīng)從當(dāng)天晨7點(diǎn)至次日7點(diǎn)。新入院患者記錄時間應(yīng)從入院時間開始計(jì)算。 液體應(yīng)用帶刻度的計(jì)量工具測量,以毫升(ml)為單位;固體以克(g)為單位;食物的含水量可根據(jù)換算表計(jì)算。 對尿失禁的患者,可用稱紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來記錄尿量。 加強(qiáng)巡視病房,如發(fā)現(xiàn)患者不按規(guī)定記錄出入量,應(yīng)加強(qiáng)宣傳,并在早晨交班時互相提醒、監(jiān)督,真正為醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。 對因各種原因無法自行記錄出入量的患者,應(yīng)積極主動幫助測量記錄,也可教會其家屬或陪護(hù)幫忙正確測量記錄出入量。 記錄出入量應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真,不可隨意評估,更不可弄虛作假,對有疑問的數(shù)據(jù)應(yīng)認(rèn)真核對,仔細(xì)詢問,準(zhǔn)確計(jì)量。不能讓護(hù)工代替護(hù)士記錄出入量。出入液量(1)入量包括:食物含水量、飲水量、鼻飼液體和輸液量等; (2)出量包括:尿量及嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及透析腹膜超濾量。下夜班護(hù)士每日晨7點(diǎn)至患者床前計(jì)算該患者前一天的出、入量總和并登記結(jié)果
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