【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 根據(jù) 2022年室性心律失常和猝死指南更新 胺碘酮與 β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用 Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2022。102:742747 胺碘酮與 β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用 Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2022。102:742747 胺碘酮與 β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用 Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2022。102:742747 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死一級(jí)預(yù)防（更改） 單個(gè)臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡 薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降 SCDHeFT（高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防）證實(shí)胺碘酮對(duì)輕、中度心衰患者不能提高生存率，不能預(yù)防 CHF心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率 在降低總死亡率方面 ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用薈萃分析 ） 總死亡率 研究 (索引 ) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIATP(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗(yàn) P= 異源性檢驗(yàn) P= 比數(shù)比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 (95% Cl ~) 心律失常 /猝死 研究 (索引 ) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIATP(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 總括 相關(guān)性檢驗(yàn) P= 異源性檢驗(yàn) P= 比數(shù)比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 (95% Cl ~) ATMA 有器質(zhì)性心臟病的 PVC和 NSVT——藥物治療 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 一般不要使用 I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用 III類藥物胺碘酮 30天內(nèi)心肌梗死且 LVEF 30% 以 3： 2的方法隨機(jī) 常規(guī)治療 (n=490) 植入型起搏除顫器 (n=742) 總死亡率 – 平均隨訪 20 個(gè)月 DSMB要求提前終止試驗(yàn) MADIT II (probability of survival) P= MADIT II不同治療組重點(diǎn)事件的生存曲線 1 9 . 8 %1 4 . 2 %0%5%10%15%20%25%常規(guī)治療 ICD P= 死亡 平均隨訪 20個(gè)月 MADIT II: 總死亡率 Hazard Ratio = 000 . 10 . 10 . 20 . 20 . 30 . 30 . 40 . 400 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060MortalityMortalityM on th s o f f ol lo w u pM on th s o f f ol lo w u pA m io d a ro neA m io d a ro neI C D T he ra pyI C D T he ra pyP la c e boP la c e bo HR % CI PValue Amiodarone vs. Placebo , ICD Therapy vs. Placebo , SCDHeFT： 意向治療患者的死亡率 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死一級(jí)預(yù)防（更改） 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選 ICD 無條件置入 ICD者，首選胺碘酮 如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因，應(yīng)用 β 受體阻滯劑 對(duì)于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮 引用了一級(jí)預(yù)防的文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)情況提出建議 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死二級(jí)預(yù)防（更改） 早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長(zhǎng)期生存 AVID研究顯示 ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率 對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選 ICD 在無條件或無法置入 ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用 β 受體阻滯劑 即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受 引用了二級(jí)預(yù)防的文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)情況提出建議 Trials Therapy Study Size Allcause mortality Population (FU duration) CASCADE Wever et al AVID CASH CIDS Empirical amiodarone vs guided conventional AAD Implantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone) Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone Implantable defibrillator vs amiodarone n=202 (6 years) n=60 (24 months) n=1016 ( months) n=346 (2 years) n=659 (3 years) Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P= Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p= % vs % (drugs) P Propafenone limb interrupted due to excess mortality % vs % (drug limb) p= 25% vs 30% (amiodarone)p= Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivors Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對(duì)猝死二級(jí)預(yù)防的研究匯總 結(jié) 論 : 支持用 ICDs進(jìn)行二級(jí)預(yù)防， ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施 關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 作為 ICD的輔助治療 （新） 植入 ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致 ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融 Ⅰ 類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用 胺碘酮加 β 受體阻滯劑較索他洛爾或 β 受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少 ICD放電更有效 胺碘酮作為 ICD的輔助治療 Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers， amiodarone plus betablockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: 。295(2):165171. 胺碘酮作為 ICD的輔助治療 在急性冠狀動(dòng)脈綜合征 和心衰中的應(yīng)用 把原指南中 “ 胺碘酮在心 肌梗死中的應(yīng)用 ” 和 “ 胺碘酮在心衰合并心律失常時(shí)的應(yīng)用 ” 合并，并大幅度簡(jiǎn)化 將心肌梗死改為 “ 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ” ，胺碘酮是基本選擇 心衰時(shí)如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)觀察，避免副作用 ——心衰時(shí)與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生 在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （預(yù)防） 大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常 圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后房顫 ——趙楓，李莉， 徐志云等 . 圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動(dòng) . 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2022。 20(3): 210212 薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫 /房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù) 適應(yīng)胺碘酮在外科使用的進(jìn)展，與 ACCP指南相呼應(yīng) 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防） 胺碘酮可減少房顫 /房撲發(fā)生（納入 10 項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，共1744 例患者的薈萃分析） Ann Intern Med. 2022 Sep 6。143(5):I26. 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防） 胺碘酮可減少卒中 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防） 胺碘酮可減少住院天數(shù) 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （治療） 術(shù)后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復(fù)律者建議應(yīng)用胺碘酮 術(shù)后房顫患者在接受 β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘