【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理水平。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 3 第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 一、認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 《 **省中醫(yī)骨傷等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分設(shè)一類指標(biāo) （否決指標(biāo)）、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）。各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一類指標(biāo)通過的同時(shí)，二三類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須在 90%以上，方具備所申請(qǐng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。 二、理解等級(jí)醫(yī)院檢查的方法 三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評(píng)審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，每項(xiàng)“檢查要點(diǎn)”設(shè) 3 分。 評(píng)審內(nèi)容得分 =該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和 /“檢查要點(diǎn)”數(shù) “ *”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用 PDCA 的循環(huán)管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體記分方法如下： 3分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)； 2分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，開 展檢查，但無改進(jìn)措施； 1分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并已開展實(shí)施，但不完善； 0分：無計(jì)劃、制度和規(guī)范，或有計(jì)劃、制度和規(guī)范但未實(shí)施。 “ *”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)計(jì)分方法： 3分：優(yōu)； 2分：良； 1分：中； 0 分：差 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 4 三、獲取等級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息的渠道 1.《 **省中醫(yī)骨傷等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查細(xì)則》已下發(fā)各科室。也可打醫(yī)院迎評(píng)辦內(nèi)部電話 *******。 。 （通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載 ）。 。迎評(píng)辦辦公室電話： ******* 第四章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查 一、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。 ，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。 ，可以利用 你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。 ，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。 ：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回 答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 5 二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)： ，特別要明確指揮者和記錄者。 ，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。 ，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。 ，例如：評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 ，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 ，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。 ，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師 進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。 ，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。 ，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。 、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。 三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查： 。 。 、準(zhǔn)確地 向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。 ，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 6 心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 。 。 。 。 （含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥ 95%。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 。 。 。 第五章 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 （一）醫(yī)院文化 ：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院 ：患者與服務(wù)對(duì)象至上 ：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾 ：（ 1）精益求精，服務(wù)人 民 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 7 （ 2）給予病人真誠(chéng)、信心和關(guān)愛 （ 3）還您健康，給您滿意 ：承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；作為溫州醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對(duì)象解除痛苦，帶來健康。 （二）醫(yī)院管理 （ 1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。 （ 2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。 （ 3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。 （ 4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。 （ 5）放療、化療 。 （ 6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥ 500mg/天）或療程≥ 5天。 （ 7）入院 72 小時(shí)內(nèi)。 （ 8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。 （ 9） 200 元以上材料使用的知情告知。 （ 10）病重、病危通知。 （ 11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。 （ 12）輸血、手術(shù)備血前。 （ 13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。 說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。 5~10 分要點(diǎn)總結(jié)共計(jì) 13 項(xiàng) （ 1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣 5 分。 （ 2）首次病 程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣 5 分。 （ 3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5分（首次病程錄）。 （ 4）缺主治醫(yī)師 48 小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣 5分。 （ 5）上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣 5分。 （ 6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣 5 分。 （ 7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣 5 分，可累計(jì)扣分。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 8 （ 8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣 5分 /次。 （ 9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣 5 分。 （ 10）缺死亡病例討論記錄扣 5分。 （ 11）對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（ CT、 MRI、內(nèi)鏡、活檢 病理等）缺 1 次報(bào)告單，扣 5分 /次。 （ 12）修（補(bǔ)）正不符合要求，重要部位超扣 5~10 分，可累計(jì)超扣。 （ 13）主要診斷依據(jù)不充分，扣 3~5 分 10 分及以上要點(diǎn)總結(jié)共計(jì) 21 項(xiàng) （ 1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10 分。 （ 2）入院記錄不按時(shí)完成的扣 10 分。 （ 3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成首程，扣 10 分。 （ 4）危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣 10 分。 （ 5）疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣 10分。 （ 6）缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣 10 分并可累計(jì)。 （ 7）有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣 10 分 /次。 （ 8）放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松≥ 500mg/天）或療程 ﹥ 5 天的激素治療、 72h 病情等知情告知書缺 1次扣 10 分。 （ 9）病?；颊邿o病危通知書扣 10 分，無患方簽名的視作缺失。 （ 10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣 10 分。 （ 11）術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無術(shù)后談話，扣 10分。 （ 12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣 10 分。 （ 13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣 2分，無各扣 10 分。 （ 14） 缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣 10分。 （ 15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣 10 分，麻醉知情同意書無患方簽名扣 10 分。 （ 16）急會(huì)診 1 次未按時(shí)扣 10 分。 （ 17）輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣 10 分 /次。 （ 18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10 分。 （ 19）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1次超扣 15分。 （ 20）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣 15 分，可累計(jì)超扣。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 9 （ 21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10 分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤， 1 處扣 10 分。