【文章內(nèi)容簡介】 ss of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999。134(12):1309–16.50. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and oute after colorectal resection for cancer. Surgery 2002。132(5): 805–14.51. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002。137(2): 174–80.52. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002。 122(7):1763–70.53. 江華，蔣朱明，羅斌，等. 免疫腸內(nèi)營養(yǎng)用于臨床營養(yǎng)支持的證據(jù):中英文文獻的系統(tǒng)評價. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2002，24：552558第四節(jié) 危重病一、背景許多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特征的“退潮期”后，分解代謝激素（胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)胰島素抵抗以及細胞因子、氧自由基、以及其他局部介質(zhì)增加等。危重患者往往無法自主進食，機體組織必需消耗自身能量貯存以滿足需要。但不同于饑餓所至的自身消耗，營養(yǎng)支持只能通過減少負能量—氮平衡，起到一定的代償作用，卻無法扭轉(zhuǎn)機體的分解代謝狀態(tài)。因此，對于危重病患者，營養(yǎng)支持的目的是提供代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段，才能夠逆轉(zhuǎn)負蛋白質(zhì)平衡。此外，某些特殊物質(zhì)可能有助于調(diào)節(jié)代謝紊亂與免疫功能、增強機體抗病能力，改善預(yù)后。二、證據(jù)臨床營養(yǎng)支持；營養(yǎng)支持開始時機對危重病患者來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡屬于救命治療。而營養(yǎng)支持不是急診治療，必須在血流動力學(xué)穩(wěn)定（包括藥物等治療措施控制下）的情況下才能進行。2002年，Kondrup等的Meta分析表明，常見重癥如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、APACHE II10的住院患者即存在重度營養(yǎng)不良的風(fēng)險[1]。危重病患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織（Lean body mass,LBM）的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下降[2]。嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，~ kg/d，發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）[3]。多個RCT研究及系統(tǒng)評價證明，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局[48]，在入住ICU后24h～48h開始[9]。對重癥顱腦損傷患者早期營養(yǎng)支持可能提高生存率，減少致殘率[10]。臨床研究資料表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為之后的營養(yǎng)支持所糾正[11]。營養(yǎng)支持不足及蛋白質(zhì)能量負平衡，將直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，并與血源性感染相關(guān)，影響ICU患者預(yù)后[12]。因此，連續(xù)5d～7d無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持[13]。而一旦早期EN不能改善營養(yǎng)不良，即可于3d~5d起添加PN[14]。營養(yǎng)支持途徑（腸外營養(yǎng)支持PN或腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN）有關(guān)營養(yǎng)支持的臨床研究顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時間[1518]。危重病患者應(yīng)首先考慮EN，因為它可在獲得PN相似的臨床營養(yǎng)效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面優(yōu)于PN[19]。有關(guān)比較外科危重病患者營養(yǎng)支持方式的系統(tǒng)評價與Meta分析結(jié)果證實，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的適應(yīng)證[20]。危重病患者胃腸結(jié)構(gòu)與功能可耐受EN時應(yīng)該選擇EN[21,22]。應(yīng)該指出，危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示，僅50％左右接受EN的危重患者可達到目標喂養(yǎng)量（25 kcal/），系統(tǒng)評價的結(jié)論為合并腸功能障礙的危重病患者，PN是其綜合治療的重要組成部分[2325]。研究顯示，危重病患者不能行EN提供營養(yǎng)且合并營養(yǎng)不良，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加3倍[2628]。那些符合存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者接受靜脈營養(yǎng)可能有益。EN不充分并存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者需要PN支持[29]。如果經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法攝入足夠的營養(yǎng)素，應(yīng)考慮加用部分腸外營養(yǎng)。但近來關(guān)于腸外營養(yǎng)的meta分析指出，對于那些嚴重營養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)、連續(xù)幾周時間不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，實施靜脈營養(yǎng)的有效性尚不確定[30]。營養(yǎng)支持部位（胃、腸道）、能量比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持的多項研究表明，經(jīng)胃管飼是一種簡單可行的方法，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營養(yǎng)支持患者相似，并且胃通道可以比十二指腸更迅速和容易建立，因此胃內(nèi)營養(yǎng)支持是值得首先選擇的營養(yǎng)支持方式[3133]。同樣，文獻證據(jù)表明，對于腸道功能存在的危重患者，經(jīng)胃管飼與經(jīng)空腸管飼對改善臨床結(jié)局無明顯的差別[3436]，但是對于胃、十二指腸功能障礙患者或具有高風(fēng)險的危重病患者可以行空腸喂養(yǎng)，研究顯示經(jīng)胃十二指腸EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸EN則無此作用[37]，在這些患者中空腸喂養(yǎng)應(yīng)該在嚴格的臨床觀察下進行[38,39]。對那些能耐受EN且能達到或接近目標的患者，避免給予附加的腸外營養(yǎng)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分進食的患者應(yīng)補充給予腸外營養(yǎng)，對于不能耐受EN的患者認為謹慎的給予同樣濃度（熱卡）腸外營養(yǎng)是有效的，但是不能超過患者的營養(yǎng)需要，提供低熱卡營養(yǎng)支持可能有效[40]。此外，存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）有利于改善胃腸道動力[23,25,4143]。危重病的初期營養(yǎng)支持的熱量供應(yīng)以20~25kcal/，在合成代謝的恢復(fù)期供應(yīng)25~30kcal/ 。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕宋桂B(yǎng)可達30~35 kcal/，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥[44,45]。近年來多中心研究證明，切實可行的營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的患者達到目標能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施[46]。三、推薦意見1. 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2. 危重病患者APACHE II＞10存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）3. 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時～72小時開始。（C）4. 只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）5. 經(jīng)胃腸道不能達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（B）。6. 存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力。（C）7. 危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持熱量目標為20~25 kcal/；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25~30 kcal/。（D）參考文獻1. Kondrup J,Rasmussen H,Hamberg O,et al. Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials [J]. Clin Nutr ,2003,22(3):321336.2. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients [J].JPEN,2002,26(1 Suppl):ISA138SA.3. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical oute in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:5029.4. Lbrahim EH,Mehringer L,Prentice D,et versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients:results of a clinical Parenter Enteral Nutr 2002。26:17481.5. Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,Thomas enteral feeding versus“nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and metaanalysis of controlled trials. Br Med J 2001。323:7736.6. Marik PE,Zaloga enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic Care Med 2001。29:226470.7. Heyland support in the critically ill critical review of the Care Clin 1998。14:423408. Zaloga enteral nutritional support improves oute: hypothesis or fact? Crit Care Med 1999。27:25961[editorial。ment].9. Kreymann KG,Berger MM,Deutz NEP,et Guidelines on Enteral Nutrition Intensive Nurtion 2006。25：210－223.10. Yanagawa T,Bunn F,Roberts I,et al .Nutritional support for headinjured patients[J].Cochrane Database Syst Rew,2002,3:CD001530.11. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a metaanalysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):1223. Epub 2004 Dec 9.12. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outes in critically ill patients before and after the implementation of an evidencebased nutritional management protocol. Chest, 2004,125:144657.13. Sobotka （ESPEN教育資料）[M].：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.14. Gail Cresci. Nutrition Support for the Critically ILL Patient[M].Taylor and Francis Group Boca Raton London New York Singapore 200515. Moore FA,Feliciano DV,Andrassy RJ,et enteral feeding pared with parenteral,reduces postoperative septic plications:the results of a metaanalysis [J].Ann Surg,1992,216:172183. 16. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral pared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:53442. 17. Potter J, Langhorne P, Roberts M. Routine protein energy supplementation in adults: systematic review. BMJ 1998。 317: 495–501. 18. Stratton R