【文章內容簡介】 與橫向比較：見后 按下表分類填寫全部臨床資料 不同性質臨床資料的時間順序分類 確定造成心理與行為問題的關鍵點（續(xù)） ? 二、按照先后秩序，列出各類與臨床癥狀有關的資料，進行縱向、橫向對比分析 ?縱向比較 ：對來訪者的陳述與家屬反映的情況、攝入談話、觀察、心理測驗獲得的信息進行比較，驗證資料的可靠性。 ?橫向比較 ：癥狀與癥狀之間、與相關因素之間的橫向聯(lián)系，反映臨床癥狀與相關因素之間的關系。 ? 三、找到心理問題的關鍵點 ?（ 1）指該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的主要原因； ?（ 2）該因素在個體發(fā)展過程中持續(xù)存在、性質不變的持久影響著個體精神生活的主要因素。 案例 11 ? 求助者，女， 34歲。 ? 臨床表現(xiàn)：不想上班，工作沒興趣、感到別人看不起自己，自己也覺得不如別人。不愿意交男友，沒這興趣因為自己長得丑，怕別人看不中。同事關系和家庭關系處不好，總感到受人歧視，受人欺負。感覺活著沒意思。前來咨詢。 ? 與臨床表現(xiàn)相關資料： ? 主訴：乳名叫黑丫頭，從小父母說她又黑又丑。 11歲和母親吵架，不愿意讓別人叫自己黑丫頭。上小學時，有幾個同學當中說自己長得黑。和同學吵嘴時一位同學嘲笑自己，說自己又黑又丑。在學校不愿意參加集體活動，怕受歧視。 學習興趣不濃，老師總愛批評自己。中學畢業(yè)后當售貨員，與顧客發(fā)生爭執(zhí)，說她丑八怪。工作沒積極性，常受領導批評。能力差，被扣發(fā)獎金多次。家里介紹過三次男友，都沒談成，對方是說性格不合，談不到一塊。 ? 心理測驗： EPQ：內向不穩(wěn)定型個性傾向。 ? 家屬朋友報告：與主訴一致。 案例 11歸類總結 ? 一、臨床表現(xiàn)： ①工作興趣低落。 ②自卑。 ③喪失求愛信心。 ④人際關系較差（不愿接觸別人，怕被人看不起）。 ⑤有受欺辱的委曲感。 ⑥不想活了（生存意向下降）。 ? 二、相關資料： ①乳名叫黑丫頭，持續(xù) 11年，直到自己提出抗議。 ②小學時有幾個同學評論自己長得黑，叫她的乳名，回家后與母親吵鬧，抗議叫自己的乳名。 ③中學時在校不合群。 ④學習興趣不濃，老師總是批評。 ⑤當售貨員時，顧客罵自己是丑八怪。 ⑥因工作較差，被罰獎金。 ⑦戀愛失敗。 ⑧人格傾向：內向不穩(wěn)定。 案例 11分析總結 ? 1．在對 6項臨床表現(xiàn)進行比較時，不難看出，自卑與其他 5項均有密切相關，各項臨床表現(xiàn)中都包含著自卑感。故自卑感是關鍵的心理問題。 ? 2．在 8項相關資料中，每一項都會造成自尊心的傷害，但是，除①②兩項資料外，其他各項資料如果對一個有充分自尊和自信心理發(fā)育健全、心理健康的人來說，完全可以通過正確認知和社會支持系統(tǒng)而化解掉，不會造成心理創(chuàng)傷。為此，第①②項資料應是造成自卑的關鍵，其邏輯關系應是這樣的： ? 歧視性乳名，在 11歲進入少年期之前被充分意識到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神經類型，使當時的這位少女蒙受了巨大精神壓力，為此而與母親爭吵。當時同學的嘲笑以及她自身認識能力有限和神經類型特點，使她形成了負性經驗，構成少年的心理問題。而后的全部生活都在這種陰影下度過，所以，中學不合群，學習興趣下降，工作時對污辱性語言、對受罰特別敏感，并構成強大心理壓力，均與 早期自卑心理 有關聯(lián)。為此， 負性評價歧視性的乳名和兒童時同伴的取笑 ，是這位高級神經活動類型為弱而不均衡（人格傾向為內向不穩(wěn)定型）的求助者全部心理問題的關鍵所在。 第二單元 對求助者形成初步印象、 對求助者的一般心理健康水平進行分析 一、 “ 初步印象 ” 的概念 ? 整理分析資料后，對求助者心理和行為問題的性質、程度所作出的判斷（診斷）。 二、工作程序 ? 根據(jù)心理健康水平評估的十項指標的對求助者心理健康水平進行衡量（ 郭念鋒于 1986年提出） （ 1） 周期節(jié)律性 、 （ 2） 意識水平 、 （ 3） 暗示性 （ 4）心理活動強度 、 （ 5）心理活動耐受力 （ 6）心理康復能力 、 （ 7）心理自控力、（ 8）自信心 （ 9）社會交往、（ 10）環(huán)境適應能力 ? 選擇有效的測評工具進行量化系統(tǒng)評估。 ? 對某些含混的臨床表現(xiàn)進行鑒別診斷，初步區(qū)分出 一般心理問題、嚴重心理問題 和 神經癥性心理問題 。 三、形成初步印象的相關知識 ? （一）關于心理診斷 ? 歷史 ： “心理診斷”一詞，最早出現(xiàn)在 M．羅夏的 《 心理診斷 》一書中。 當時他提出這一概念，專門是用于精神病學的。 ? 擴展 ：這一概念很快便超出了醫(yī)學范圍，在臨床心理學中，成人和兒童的智力測量、人格傾向的測定、能力和各類偏常行為的測定工作也都被涵蓋在這一概念之中。第二次世界大戰(zhàn)以后，人們由于社會的激變而發(fā)生種種心理障礙，這時，也把鑒定和區(qū)別各種情緒障礙的手段稱為心理診斷。 ? 定義 ：本教材指出：心理診斷是指咨詢師通過觀察法、會談法、實驗法、測驗法、量表法，獲取求助者臨床資料，并通過對資料的分析，對求助者的心理狀態(tài)和人格特征進行評定，最終對求助者的心理和行為狀態(tài)的性質做出判斷的過程。 （二）心理診斷在咨詢心理學中的重要性 ? 診斷是醫(yī)學名詞 ， 醫(yī)師在決定對病人進行治療之前必須弄清疾病的性質 、 種類和病情一樣 。 ? 一個心理咨詢師要想切實解決求助者的心理問題或解除他的心理障礙 ，就必須做大量的工作： ? 對求助者的智力 、 情緒和個性有一定的了解； ? 對他的個人生活史 、 目前生活狀況 、 人際關系 、 工作性質有一定了解； ? 對他的心理問題或障礙的形成發(fā)展 、 嚴重程度以及對其他心理活動的影響有一個確切的判斷； ? 通過上述工作后 ， 才能選擇最恰當?shù)闹委煼椒ê椭贫ǚ锨笾邔嶋H情況的治療方案 。 ? 心理 診斷不僅是一個結果，而是心理咨詢與治療前的一個過程，且在心理咨詢過程中，隨著求助者的心理變化，心理診斷也可能發(fā)生改變。 注意事項 ? “ 貼標簽 ” ，應以臨床表現(xiàn)為依據(jù)； ?，應力爭通過會診明確心理診斷 。 第三單元 確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍 ? （一）掌握判斷正常與異常的心理活動的三項原則 ? 1． 主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則（統(tǒng)一性標準） ? 心理是客觀現(xiàn)實的反映，所以任何正常心理活動和行為，其形式和內容應與客觀環(huán)境保持一致性。 ? 認知、情感、意志行為、自知力與客觀現(xiàn)實的統(tǒng)一性舉例：幻聽、關系、被害妄想、情感（安靜的場合大吵大鬧）、明明不正常，卻不能識別。（注：宗教活動中的幻聽并非真正的幻覺） ? 2． 精神活動的內在協(xié)調一致性原則（協(xié)調性標準） ? 人類的精神活動雖然可以被分為知、情、意等部分，但它們是一個完整的統(tǒng)一體，各種心理過程之間具有協(xié)調一致的關系，這種協(xié)調一致性保證人在反映客觀世界過程中的高度準確和有效。 ? 3． 個性的相對穩(wěn)定性原則（穩(wěn)定性標準） ? 每個人個性特征形成之后具有相對的穩(wěn)定性，若這種穩(wěn)定性發(fā)生了變化，考慮有心理異常的可能。比如一個用錢很仔細的人突然揮金如土，或者一個待人接物很熱情的人突然變得很冷淡等。 案例 12 ? 一位內向而又很追求完美、好勝心很強的大學生，因剛剛失戀導致近期心情不好，并因此影響睡眠和學習效率，自認為這樣下去是 “ 沒出息 ” 的表現(xiàn)，請求心理咨詢師幫助自己早日擺脫不良情況的困擾。 ? 分析： ? 統(tǒng)一性 ：該案是在客觀存在的 “ 事件 ” 刺激下，導致的主觀上的情緒（紊亂）反應。其本人對癥狀及其產生的因果關系有很好的自知和理解，并主動求治。 ? 協(xié)調性 ：因為情緒是一切心理活動的背景，所以所表現(xiàn)的工作效率下降是可以理解的，表現(xiàn)了心理活動的協(xié)調一致。 ? 穩(wěn)定性 ：其表現(xiàn)符合 “ 內向、追求完美、好勝心很強 ” 的個性特點。 ? 綜上，按照 “ 三大原則 ” 判斷應屬于正常人的心理活動變化。 案例 13 ? 某女性， 55歲，由女兒陪同前來咨詢。 ? 求助者本來是一位倉庫管理員，退休已 3年，突然在每天半夜12點至凌晨 3點左右，都聽到原來同事中的 4男 1女在自己的窗外議論自己，說自己當保管員時太嚴格，了解他們一些違反政策的事，現(xiàn)在合伙商量要把自己清除掉。于是，在求助者叫來自己干公安的女婿進行偵查，但證明并無此事，可自己不能消除這種聲音和恐懼的心情。 ? 分析： ? 統(tǒng)一性 ：幻聽反映主觀世界和客觀世界不統(tǒng)一；對自身病態(tài)（客觀）缺乏自知力（主觀）； ? 協(xié)調性 ：知情意基本協(xié)調（感知到聲音 害怕心理 叫女婿偵查）； ? 穩(wěn)定性 ：突然出現(xiàn)與以往不同的表現(xiàn)。 案例 14 ? 某女性， 34歲，中專畢業(yè)，會計。 ? 近一年來，把每月的工資都買成衣服，到處分送給親朋好友，認為這是“ 希望工程 ” ，當家人問及此事時，還斷然否認，認為 “ 做好事不應聲張 ” 。家中經濟條件好，但個人的衣著不整，不修邊幅，家中衛(wèi)生極差。給 10歲女兒上的信中寫道： “ 天有不測風云，月有陰晴圓缺。讓我們在今后的日子里，在各自的工作崗位上，好好做人，力爭去做一個新世紀繼往開來的優(yōu)秀的好人，一生平安。雖然我小氣，但我從不傷人，讓我們攜手并肩，向著共同的目標奮進，好嗎？ ” ? 經常給孩子的老師寫信，均表明其思維邏輯的混亂。醫(yī)院給開 “ 氯氮平 ” ，看過說明書后堅決不服用，因為 “ 吃了就是精神分裂癥了 ” 。拒絕看病，拒絕治療。目前，被家人要求她陪她的母親去某醫(yī)院檢查身體，勉強到了醫(yī)院大門口，堅決不進，并乘機溜走。 ? 其丈夫說，談戀愛時就發(fā)現(xiàn)她說話不著邊際，因當時在部隊上，接觸少，未在意。四年前，復員回家在一起生活，就發(fā)現(xiàn)她懶，不理家，不做飯，也不管小孩，一切都是由他管理，現(xiàn)在越來越不像話了。 案例 14分析 ? 主客觀世界不統(tǒng)一： ? 每月的工資都買成衣服，到處分送（主觀愿望與客觀需要不統(tǒng)一） ? 認為是希望工程（客觀并非是希望工程） ? 經濟條件好，衛(wèi)生極差、不修邊幅 ? 給 10歲女兒寫信有成年人的內容 ? 家人認為其有病，送其到專科醫(yī)院，其并認為有病而溜走 ? 心理活動不協(xié)調： ? 思維紊亂：思維活動本身不協(xié)調 ? 人格不穩(wěn)定： ? 既往是會計，能工作； 4年前，不管家事、懶散、不愛動；近一年來變得好動、好寫、好說。 案例 15 ? 某男性， 20歲，自述從小內向、孤僻、拘謹，學習刻苦，是個“ 循規(guī)蹈矩 ” 的人。 ? 兩年來，不敢與人對視，回家要拉上窗簾，盡量不外出，十分痛苦。曾被某醫(yī)院診斷 “ 精神病 ” ，服用 “ 舒必利 ” 、 “ 氯氮平 ” 、 “ 奮乃靜 ” 等藥無效而來。 ? 自稱中專畢業(yè)后參加工作不久，一次在食堂排隊買飯，感到身后女同事的 “ 胸部 ” 碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思認為那是笑話自己 “ 流氓 ” 。此后，心中 “ 有鬼 ” ，不但見到那位女同事不自在，還臉紅，而后見到其他男同事也緊張不安，總認為別人能從自己的眼神里看出一些不正經的想法。他自認為作風正派，并沒有不好的想法。但對那位女同事確實也有好感。由于這些想法影響自己的學習、工作和生活，并出現(xiàn)失眠、頭痛、心慌，去醫(yī)院檢查，認為是 “ 神經衰弱 ” 。服用過 “ 安定 ” 、 “ 黛安神 ” ，曾一度好轉，但仍不能除根。又去某醫(yī)院精神科檢查認為有白天拉窗簾和不敢外出的異常行為，按 “ 精神分裂癥 ” 治療，也無效。 案例 15分析 ? 主客觀世界統(tǒng)一性： ? 自己觸碰到女孩，聽到別人笑（客觀） ? 聯(lián)想到笑自己、不敢與人對視、盡量少外出（主觀） ? 自知是病態(tài)，主動求醫(yī)（主觀與客觀） ? 心理活動協(xié)調性： ? 感知道自己觸碰到女孩（認知）， ? 感到緊張、難為情（情感）， ? 采取躲避社交行為（意志行為） ? 人格穩(wěn)定性： ? 平素個性內心、不善表達、循規(guī)蹈矩，病后仍保持這種個性（怕外人知道，自己糾結、痛苦），別人不知道。 ? 由現(xiàn)實刺激引發(fā)，有道德色彩，但持續(xù)時間長，心理沖突變形，癥狀泛化，但不是妄想，診斷 “ 神經癥性心理問題 ” 。 （二）對求助者具有典型特殊意義的某些特異 行為表現(xiàn)進行定性 ?有些異常心理行為很典型，對診斷和鑒別診斷有意義。例如： ? 交替發(fā)作的興奮和抑制，有助于雙相心境障礙（躁郁癥）的診斷； ? 神經癥患者通常有強烈的求知欲望（主動求醫(yī)，有自知力）； ? 精神病性障礙者對自己的病癥缺乏自知力。 (三 )確定工作范圍 ? ，取得相應資質 ? ，健康心理咨詢的主要對象是一般心理問題、嚴重心理問題和部分神經癥性心理問題 ? ，心理咨詢師只能進行有條件的輔助性工作，但他們經常來心理咨詢： ? （ 1）由家屬強行陪同而來； ? （ 2）精神病早期，癥狀不典型，診斷意見不一致，想聽聽心理咨詢師的意見； ? （ 3）不相信精神病或精神分裂癥的診斷，希望是一般的心理障礙；或承認是精神分裂癥，但不想用副作用很大的精神藥物，希望用心理的方法治療； ? （ 4）怕影響患者的前途，找心理咨詢師可以縮小社會影響面，因為“ 心理問題 ” 比 “ 精神病 ” 容易被人們接受。 (三 )確定工作范圍 （續(xù)） ?助者 ? （ 1）由經驗、并具備相應資質的心理咨詢師，可以根據(jù)自己的勝任力制定