急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷與處理(編輯修改稿)
2025-02-14 18:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ? 應(yīng)用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 硝酸甘油、消心痛 急性心肌梗塞治療 ? 溶栓治療 最佳的溶栓時(shí)機(jī)發(fā)病后 3小時(shí)內(nèi) 治療原則是越早越好 國(guó)外強(qiáng)調(diào)院前或急診室就地溶栓 溶栓治療 適應(yīng)癥與禁忌癥 ? 發(fā)病 6小時(shí)之內(nèi) ? 年齡小于 70歲 ? 無(wú)出血傾向者 ? 無(wú)糖尿病或糖尿病控制良好者 ? 無(wú)高血壓或高血壓控制良好者 ? 肝腎功能良好者 ? 半年內(nèi)有腦溢血或消化道出血者不宜溶栓。 溶栓治療步驟 ? 尿激酶 150萬(wàn)用生理鹽水稀釋至 50ml， 用微泵在 30～ 60分鐘內(nèi)泵入。 ? 或重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)， rtPA用法為 100mg加注射用水 100ml， 其中 10mg在 2min內(nèi)推完，以后 50mg在30— 60min內(nèi)滴完或泵完，另外 40mg再用 60— 120min滴完或泵完。 溶栓治療步驟 ? 為防止血小板再聚集，可在溶栓前用低分子肝素 ～ ，在溶栓后 90分鐘，再用低分子肝素 ～ 。以后每隔 12小時(shí)重復(fù)一次，持續(xù)用一周。其間可監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（ PT）， 以防出血，一般 PT時(shí)間維持在正常人的 — 2倍為佳。也可用肝素 500～ 1000U/小時(shí)靜脈滴注或泵入。 溶栓成功的標(biāo)志 ? 心電圖抬高的 ST段于 2小時(shí)內(nèi)回降 50% ? 胸痛在 2小時(shí)內(nèi)基本消失 ? 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 （ 主要有室性早搏 、 短陣性室性心動(dòng)過(guò)速 、 室性撲動(dòng)或顫動(dòng) 、 竇性心動(dòng)過(guò)緩和各種房室傳導(dǎo)阻滯等 ） ? 血清 CPKMB酶峰值提前出現(xiàn) （ 發(fā)病后 14小時(shí)內(nèi) ） 溶栓前后的藥物治療 ? 阿斯匹林 溶栓前 ，以后每天 150— 160mg ? 抵克立特 溶栓當(dāng)天服兩片或波立維兩片 ? 降酯藥物 ? ACEI ? β受體阻滯劑 溶栓過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 ? 一過(guò)性血壓降低 ? 不同于心源性低血壓，補(bǔ)足血容量及應(yīng)用多巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復(fù)正常 ? 可能的原因有（ 1）患者由于緊張、疼痛等出汗過(guò)多，致血容量降低；（ 2）溶栓后應(yīng)急狀態(tài)緩解，血管過(guò)度擴(kuò)張；（ 3）嗎啡或安定等藥物對(duì)血壓的影響。（ 4）過(guò)敏所致變態(tài)反應(yīng)性低血壓。（ 5）再灌注所致一過(guò)性心肌收縮力下降引起 溶栓過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 ? 再灌注性心律失常 ? 與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：多出現(xiàn)在溶栓開(kāi)始的 2小時(shí)內(nèi)，一般為一過(guò)性，無(wú)需特殊處理，即可自行消失 ? 以室性心律失常為多見(jiàn)，尤以室性過(guò)早搏動(dòng)為最多見(jiàn)。但對(duì)部分頻發(fā)室速、室撲或室顫，則需應(yīng)用利多卡因、電復(fù)律或除顫處理 溶栓過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 ? 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問(wèn)題 一般地說(shuō)在 AMI時(shí)不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 ， 因?yàn)樗赡苁故軗p心肌修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 。 但在 AMI出現(xiàn)急性左心衰竭或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可改善病情 。 溶栓過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 ? 利多卡因的應(yīng)用問(wèn)題 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)， AMI時(shí)大多數(shù)室性心律失?？梢允亲韵扌缘?，尤其是單純性室性過(guò)早搏動(dòng)。利多卡因應(yīng)用不但無(wú)益，甚至可能增加死亡率 急性心梗介入治療 ? PTCA （ Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) ? ICS（ Intracoronary Stenting） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù) 急診 PTCA適應(yīng)癥 ? 直接或立即 (Direct or Immediat)PTCA ? 溶栓禁忌癥者 近期有出血史、手術(shù)史和外傷史、難治性高血壓等 ? 診斷不明者 如 AMI病史不典型或 LBBB者，可直接從冠造和 PTCA受益 ? 導(dǎo)管室能在短時(shí)間 (30分 )準(zhǔn)備就緒開(kāi)展 PTCA者 ? AMI冠造示 MI相關(guān)血管并非全閉 ,可直接 PTCA 急診 PTCA適應(yīng)癥 ? 急救性 (Salvage)PTCA ? AMI合并心原性休克時(shí) ,急診 PTCA為首選 ? 補(bǔ)救性 (Res
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