【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血 HCG 測(cè)定； ? B 超：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心血管搏動(dòng) ? 陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為內(nèi)出血；若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置 10 分鐘左右，即可凝結(jié)；因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在 ? 腹腔鏡： 金標(biāo)準(zhǔn)。 適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。 ? 子宮內(nèi)膜病理檢查：有絨毛則為宮內(nèi)孕；僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛，則有助于診斷異位妊娠 輸卵管妊娠的 鑒別診斷：（書(shū)上 P108頁(yè)表格） ? 闌尾炎：無(wú)停經(jīng)，無(wú)陰道流血，無(wú)休克，后穹窿穿刺無(wú)血，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，體溫↑（提示壞死性穿孔、腹膜炎、門脈感染），血象↑直腸右側(cè)高位壓痛。 ? 急性輸卵管炎：無(wú)停經(jīng)史，持續(xù)腹痛，血象高，舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，后穹窿穿刺：膿性分泌物。 ? 流產(chǎn)：停經(jīng)史，流血，宮口開(kāi)。 ? 黃體破裂：無(wú)停經(jīng)史，月經(jīng)中期 — 后期，無(wú)舉痛， HCG（ — ）； ? 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突然體位改變出現(xiàn)腹痛，無(wú)停經(jīng)，無(wú)出血，無(wú)休克，體溫、血象↑，婦檢。痛性包塊， B 超包塊， HCG（－）。 輸卵管妊娠的 治療 ： ? 期待療法 ? 藥物治 療：全身常用的藥物有氨甲喋呤 (MTX)、米非司酮、 5氟脲嘧啶 ? 手術(shù)治療：保守手術(shù)、根治手術(shù)（輸卵管切除）、腹腔鏡手術(shù) 第十二章 妊娠晚期出血 胎盤早剝（ Placental Abruption）： 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。 病因：孕婦血管病變；機(jī)械性因素；宮腔內(nèi)壓力驟減；子宮靜脈壓突然增高 病理：底蛻膜出血→形成血腫→胎盤剝離 類型：顯性剝離；隱性剝離；混和性剝離 子宮胎盤卒中（ uteroplacental apoplexy）：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處明顯，稱子宮胎盤卒中，又稱 Couvelaire Uterus。此時(shí)，肌纖維的收縮力減弱 胎盤早剝的臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 Ⅰ度 多見(jiàn)于分娩期，胎盤剝離面積小 (＜ 1/3) ? 常無(wú)腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯 ? 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符 ? 胎位清楚，胎心率正常 ? 產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡可診斷 Ⅱ度 胎盤 剝離面 1/3 ~1/2 ? 突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比。 ? 無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。 ? 子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。 ? 胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇 ? 胎位可捫及，胎兒存活 Ⅲ度 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過(guò) 1/2，有較大胎盤后血腫 ? 臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等休克表現(xiàn) ? 子宮張力大，硬如板狀，于宮縮間歇期也不松馳。 ? 胎位捫不清，胎心消失 ? 無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲ a，有凝血功能障礙者屬Ⅲ b 輔助檢查 ? 超聲檢查：胎盤與子宮壁之間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣 “圓形 ”裂開(kāi)。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查： DIC 篩查試驗(yàn)、纖溶確診試驗(yàn) 并發(fā)癥 ? DIC 和凝血機(jī)制障礙：從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)引起 DIC ? 產(chǎn)后出血 ? 急性腎功能衰竭 ? 羊水栓塞 ? 胎兒宮內(nèi)死亡 處理 ? 抗休克：補(bǔ)充血容量 ? 及時(shí)終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn) ? 防治產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，持續(xù)按摩子宮。不能控制的出血，須行子宮切除術(shù)。 ? 防治 DIC：補(bǔ)充凝血因子，肝素的應(yīng)用，抗纖溶藥 物的應(yīng)用 ? 防治腎功衰：每小時(shí)尿量＜ 30ml，需及時(shí)補(bǔ)充血容量； 若血容量已補(bǔ)足而尿量＜ 17ml 或無(wú)尿，可靜注呋塞米 4080mg，可重復(fù)。尿毒癥時(shí)須血液透析。 ? 抗感染： 前置胎盤（ Placenta previa）： 孕 28 周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。 1病因及發(fā)病機(jī)制： ? 子宮內(nèi)膜病變與損傷 (水土流失 ) ? 胎盤異常或面積過(guò)大（擠占地盤） ? 受精卵與滋養(yǎng)層發(fā)育不同步錯(cuò)失良機(jī)） 1分類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤 1 臨床表現(xiàn) 癥狀：陰道流血（無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)性） 體征： ? 一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。 ? 腹部體征：子宮大小與停經(jīng)月份相符；胎先露高浮，胎位異常；宮縮間歇期，子宮完全放松；有時(shí)可聽(tīng)到胎盤雜音 1處理 1）期待療法 ? 宮縮抑制劑：硫酸鎂、鹽酸利托君 ? 促進(jìn)胎肺成熟：地塞米松 ? 預(yù)防感染：廣譜抗菌素 ? 可適當(dāng)使用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑 ? 絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，吸氧 ? 禁止性生活及陰道檢查、肛診， ? 預(yù)防便秘、糾正貧血、促進(jìn)胎兒發(fā)育 2）終止妊娠：指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎 兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊娠；胎齡達(dá) 36 周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 3）緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：在無(wú)條件手術(shù)時(shí)，先輸血、輸液，消毒下行陰道填紗，腹部加壓包扎，暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。 1前置胎盤與胎盤早剝的 鑒別 胎盤早剝 前置胎盤 病史 高血壓、外傷 無(wú)誘因 癥狀 腹痛劇烈，失血與出血不一致 無(wú)腹痛、失血與出血一致 體征 子宮壓痛、板狀腹，胎心不清 子宮軟，胎心可好 B超 胎心變異、宮口無(wú)胎盤 宮口有胎盤 產(chǎn)后檢查 胎膜破口與胎盤 7cm 胎膜破口與胎盤 7cm 第十三章 多胎妊娠 與巨大胎兒 多胎妊娠的并發(fā)癥 ? 孕婦并發(fā)癥 ： (1) 妊娠期高血壓疾病（最重要）； (2) 貧血 ； (3) 羊水過(guò)多：急性者更常見(jiàn)于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）； (4) 胎盤早剝及前置胎盤； (5) 胎膜早破； (6) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (7) 宮縮乏力；(8) 胎位異常 ； (9) 手術(shù)產(chǎn)率增加； (10) 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染； ? 圍生兒并發(fā)癥 ： (1)早產(chǎn)； (2)胎位異常； (3)胎兒生長(zhǎng)受限；（ 4）雙胎輸血綜合征； (5) 臍帶脫垂或纏繞； (6) 胎兒畸形； (7) 胎頭交鎖及胎頭碰撞： (8)死胎、 死產(chǎn)及新生兒死亡 巨大胎兒 (fetal macrosomia) ： 胎兒體重達(dá)到或超過(guò) 4000g 巨大胎兒的處理 ? 孕期：檢查孕婦有無(wú)糖尿病，極治療糖尿病，妊娠 36 周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。 ? 分娩期：不宜試產(chǎn)過(guò)久。陰道助產(chǎn)：做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備； 剖宮產(chǎn) ? 分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防新生兒低血糖：喂糖水，早開(kāi)奶；積極治療高膽紅素血癥；預(yù)防新生兒低鈣血癥（ 10％葡萄糖酸鈣） 肩難產(chǎn)：易致胎兒臂叢神經(jīng)損傷，處理： Gasbin 法（ Roll the patient） 第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎 胎兒生長(zhǎng)受限（ fetal growth restriction,FGR）：胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。表現(xiàn)為孕 37 周后，胎兒出生體重小于 2500g；低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；低于同孕齡體重的第 10 百分位數(shù)。 死胎（ Fetal death）：妊娠 20 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡 死胎的處理：一經(jīng)確診，盡早引產(chǎn)；胎兒死亡 4 周尚未排出者，應(yīng)查凝血功能 6 種致死性胎兒畸形：（ 1）無(wú)腦兒（ 2）嚴(yán)重的腦膨出（ 3）嚴(yán)重的開(kāi)放性 脊柱裂（ 4）嚴(yán)重胸及腹壁缺損、內(nèi)臟外翻（ 5）單腔心（ 6）致死性軟骨發(fā)育不全 第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破 胎兒窘迫（ FETAL DISTRESS ）：胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。急性常發(fā)生在分娩期，慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重 主要臨床表現(xiàn)及診斷 ? 胎心率異常；羊水糞染；胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤ 10 次 /l2 小時(shí)為胎動(dòng)減少 ? 胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的金標(biāo)準(zhǔn) 處理 ? 急性胎兒窘迫：（ 1）一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等；（ 2）病因治療；（ 3）盡快終止妊娠：宮 口未開(kāi)全：估計(jì)半小時(shí)內(nèi)未能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn) ? 慢性胎兒窘迫：（ 1）一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧 （ 2）期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟 （ 3）終止妊娠 胎膜早破 （ Premature Rupture Of Membrane, PROM ）：胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差， 常引起早產(chǎn)及母嬰感染 第十七章 妊娠合并內(nèi)科疾病 妊娠合并心臟病的種類 ? 先心病： 左→右分流性先心?。悍块g隔缺損；室間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 右→左分流性先心?。?法洛四聯(lián)癥；艾森曼格綜合征 無(wú)分流性先心?。悍蝿?dòng)脈口狹窄；主動(dòng)脈縮窄；馬方綜合征（ Marfan） ? 風(fēng)濕性心臟?。?二尖瓣狹窄；二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ? 妊娠期高血壓疾病性心臟?。阂自\為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要 ? 圍生期心肌病 ? 心肌炎 ? 貧血性心臟病 心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭的三時(shí)期：妊娠期 32～ 34 周； 分娩期（第二產(chǎn)程）； 產(chǎn)后 3 日 早期心衰的診斷： ? 輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 ? 休息時(shí) HR＞ 110 次 /分，呼吸＞ 20 次 /分。 ? 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) ? 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音 處理 ? 妊娠期 確定是否可以妊娠 定期產(chǎn)前檢查 防治心衰： 1）充分休息、 2）高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 3）早檢查勤檢查提前入院 4）控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防 PIH 5）早期心衰者藥物治療 ? 分娩期： 1）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；胎兒不大，宮頸條件好。 2）剖宮產(chǎn)。 3）第三產(chǎn)程腹部壓沙袋 ? 產(chǎn)褥期：心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳 ? 心臟手術(shù)問(wèn)題：抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令 妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響：不增加對(duì)肝炎病毒的 易感性；使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 ；重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高 病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響： ? 妊娠早、中期：妊娠反應(yīng)加重 ；流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 ? 妊娠晚期：妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 ；產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高 肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主 )：宮內(nèi)傳播 、產(chǎn)時(shí)傳播 、產(chǎn)后傳播 、父嬰傳播 妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處置 ? 妊娠期：已取消孕晚期孕婦肌注 HBIG ? 分娩期：陰道分娩不會(huì)增加乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)也不會(huì)降低傳播的風(fēng)險(xiǎn) ? 產(chǎn)褥期：哺乳不會(huì)增加乙肝傳播的風(fēng)險(xiǎn) ? 新生兒處理：新生兒出生后立即肌 注 HBIG 100IU，乙肝疫苗常規(guī)接種 糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus, GDM）：妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 1妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響：更易發(fā)生流產(chǎn)、合并妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過(guò)多、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血、糖尿病酮癥酸中毒、再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高 1妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響：巨大胎兒、胎兒生長(zhǎng)受限、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒畸形 1妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影 響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 、新生兒易發(fā)生低血糖 1基本治療方案：糖尿病教育；飲食療法；運(yùn)動(dòng)治療；藥物治療：首選胰島素 ? 妊娠期處理：妊娠早期及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖；隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加 ? 分娩期處理：糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征；陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，改為靜滴 第十九章 妊娠合并性傳播疾病 8 種重點(diǎn)防治性病：梅毒、艾滋病、淋病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫 妊娠合并淋病的治療： ? 及時(shí)、足量、規(guī)范 ? 首 選第三代頭孢菌素藥物 ，同時(shí)用抗衣原體的藥物 ? 性伴侶同時(shí)治療 ? 新生兒處理： 1%硝酸銀液滴眼 孕婦合并梅毒治療：青霉素為各期梅毒的首選抗生素，對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)可選用紅霉素。 HIV 母嬰傳播的影響因素 ? 分娩期：在臨產(chǎn)和破膜前的選擇性的剖宮產(chǎn)可減少 HIV 母嬰傳播。 ? 哺乳期：混合喂養(yǎng)比單純母乳喂養(yǎng)感染的危險(xiǎn)性高 Torch 綜合征的特點(diǎn)：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。 第二十一、二十二章 異常分娩 amp。異常產(chǎn)褥 產(chǎn)力