【正文】 性高血壓 妊娠期高血壓疾病診斷 ? 妊娠期高血壓： Bp≥ 140/90mmHg；尿蛋白（－）；既往無高血壓 ? 子癇前期輕度： Bp≥ 140/90mmHg；尿蛋白（ +）； ? 子癇前期重度： Bp≥ 160/110mmHg；尿蛋白（ ++）；持續(xù)性頭痛或視覺障礙等 ? 子癇：子癇前期表現(xiàn)；抽搐 子癇（ eclampsia） ：符合子癇前期條件的患者發(fā)生非神經(jīng)性疾?。òd癇）引起抽搐 子癇抽搐的特點(diǎn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)， 牙關(guān)緊閉 ，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為 全身及 四肢肌強(qiáng)直 ，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生 強(qiáng)烈抽動(dòng) ， 持續(xù)約 分鐘 ， 無呼吸 。 ? 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) ? 間斷吸氧 ? 飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。 2）子癇前期 ? 休息：取左側(cè)臥位 ? 鎮(zhèn)靜：地西泮在抽搐時(shí)不用。 ? 擴(kuò)容治療：一般不主張應(yīng)用，僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血，可選用白蛋白、血漿、全血等。 3）子癇的處理： ? 控制抽搐：藥物首選硫酸鎂 ? 控制血壓：血壓過高時(shí)給予降壓藥 ? 糾正缺氧和酸中毒 ? 終止妊娠：抽搐控制后 2 小時(shí) ? 護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷、窒息、墜地等；密切觀察生命體征、神志、尿量 ? 密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理心衰、肺水腫、腦出血、 HELLP 綜合征、腎衰、 DIC 等并發(fā)癥。 主要臨床表現(xiàn)： 1）高血壓； 2）蛋白尿； 3）水腫； 4）自覺癥狀； 5）抽搐與昏迷 輔助檢查： 1）血液檢查； 2）肝 腎功能測定； 3）尿液檢查； 4）眼底檢查； 5）其他檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒 B 超，胎心監(jiān)護(hù)，腦血流圖檢查等。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。體溫一般正常 ? 腹部檢查 ：壓痛、反跳痛、輕微肌緊張，移動(dòng)性濁音（ +），下腹部可觸及包塊 ? 婦科檢查：（ 1）后穹窿飽滿，觸痛；（ 2）患側(cè)輸卵管增粗（ 3）宮頸舉痛、 搖擺痛；（ 4）子宮漂浮感。 ? 急性輸卵管炎：無停經(jīng)史，持續(xù)腹痛，血象高，舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，后穹窿穿刺：膿性分泌物。 輸卵管妊娠的 治療 ： ? 期待療法 ? 藥物治 療：全身常用的藥物有氨甲喋呤 (MTX)、米非司酮、 5氟脲嘧啶 ? 手術(shù)治療：保守手術(shù)、根治手術(shù)（輸卵管切除）、腹腔鏡手術(shù) 第十二章 妊娠晚期出血 胎盤早剝（ Placental Abruption）： 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。 ? 無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查： DIC 篩查試驗(yàn)、纖溶確診試驗(yàn) 并發(fā)癥 ? DIC 和凝血機(jī)制障礙：從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)引起 DIC ? 產(chǎn)后出血 ? 急性腎功能衰竭 ? 羊水栓塞 ? 胎兒宮內(nèi)死亡 處理 ? 抗休克：補(bǔ)充血容量 ? 及時(shí)終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn) ? 防治產(chǎn)后出血：分娩后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，持續(xù)按摩子宮。 ? 抗感染： 前置胎盤（ Placenta previa）： 孕 28 周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。 ? 分娩期：不宜試產(chǎn)過久。急性常發(fā)生在分娩期，慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重 主要臨床表現(xiàn)及診斷 ? 胎心率異常；羊水糞染；胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤ 10 次 /l2 小時(shí)為胎動(dòng)減少 ? 胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的金標(biāo)準(zhǔn) 處理 ? 急性胎兒窘迫：（ 1）一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等；（ 2）病因治療；（ 3）盡快終止妊娠：宮 口未開全：估計(jì)半小時(shí)內(nèi)未能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn) ? 慢性胎兒窘迫：（ 1）一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧 （ 2）期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時(shí)促胎肺成熟 （ 3）終止妊娠 胎膜早破 （ Premature Rupture Of Membrane, PROM ）：胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差， 常引起早產(chǎn)及母嬰感染 第十七章 妊娠合并內(nèi)科疾病 妊娠合并心臟病的種類 ? 先心病： 左→右分流性先心?。悍块g隔缺損；室間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 右→左分流性先心?。?法洛四聯(lián)癥；艾森曼格綜合征 無分流性先心?。悍蝿?dòng)脈口狹窄；主動(dòng)脈縮窄；馬方綜合征（ Marfan） ? 風(fēng)濕性心臟?。?二尖瓣狹窄；二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ? 妊娠期高血壓疾病性心臟?。阂自\為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要 ? 圍生期心肌病 ? 心肌炎 ? 貧血性心臟病 心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭的三時(shí)期：妊娠期 32～ 34 周； 分娩期（第二產(chǎn)程）； 產(chǎn)后 3 日 早期心衰的診斷： ? 輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 ? 休息時(shí) HR＞ 110 次 /分，呼吸＞ 20 次 /分。 HIV 母嬰傳播的影響因素 ? 分娩期：在臨產(chǎn)和破膜前的選擇性的剖宮產(chǎn)可減少 HIV 母嬰傳播。 ? 潛伏期延長：潛伏期超過 16h ? 活躍期延長：活躍期超過 8 小時(shí) ? 活躍期停滯：活躍期宮口停止擴(kuò)張達(dá) 2 小時(shí)以上 ? 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 2 小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 1小時(shí) ? 胎頭下降延緩：宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤ 厘米 /小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦﹤ 厘米 /小時(shí) ? 胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止 1 小時(shí)以上 ? 滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過 24 小時(shí) ? 尋 找原因，有無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者加強(qiáng)宮縮，否則及時(shí)剖宮產(chǎn)。 ? 宮縮恢復(fù) 為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素 子宮收縮過強(qiáng) 協(xié)調(diào)性 ? 子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力過強(qiáng)。 不協(xié)調(diào)性 ? 子宮痙攣性狹窄環(huán) (constriction ring of uterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)不隨宮縮上升，不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓 ? 強(qiáng)直性子宮收縮 (tetanic contraction of uterus) ：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。 ? 明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。 產(chǎn)褥病率（ Puerperal morbidity）：分娩 24 小時(shí)以后的 10 日內(nèi)，每日用口表測量體溫 4 次，間隔時(shí)間 4 小時(shí)，有 2 次體溫≥ 38C。 1產(chǎn)褥中暑（ Puerperal Heat Stroke）：產(chǎn)褥期因高溫悶熱環(huán)境使體內(nèi)余熱不能散發(fā)， 引起中樞神經(jīng)性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病。 產(chǎn)后出血的病因 4T： Tone（張力） 70％ 。 羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，典型病例三階段按順序出現(xiàn) (休克期 —— 出血期 —— 腎衰期 ) 發(fā)生羊水栓塞的三個(gè)必要條件：胎膜破裂、血竇開放、羊膜腔壓力過高 羊水栓塞的處理 抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓 ，改善低氧血癥；抗休克；防治 DIC；預(yù)防腎功能衰竭；預(yù)防感染 ；產(chǎn)科處理 子宮破裂（ Rupture of Uterus）：在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。局部腫痛、灼熱感，行走不便；檢查時(shí)局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯、腫塊，形成膿腫時(shí)有波動(dòng)感。 鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。 晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。 ? 宮頸和宮頸管活組織檢查：陰道鏡下多點(diǎn)活檢（確診） ? 宮頸錐切術(shù) 1宮頸癌的治療： (以手術(shù)、放療及化療等綜合運(yùn)用為主。 ? 按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系 :肌壁間肌瘤；漿膜下肌瘤； 粘膜下肌瘤 ? 按肌瘤的數(shù)目：單發(fā)或多發(fā)性子宮肌瘤 病理：切面呈 漩渦狀結(jié)構(gòu)，外面有假包膜 子宮肌瘤的變性：肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性。 ? 婦科檢查： A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感。 ? 保守治療： 促性腺激素釋放激素類似物；拮抗孕激素藥物；雄激素；抗雌激素制劑 ? 手術(shù)治療：（ 1）肌瘤切除術(shù) 2）子宮切除手術(shù) （ 3）子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)（ 4）射頻消融術(shù) 子宮內(nèi)膜癌的兩種發(fā)病類型： I 型：雌激素依賴型；Ⅱ型：非激素依賴型 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑（宮頸癌主要為直接蔓延） 子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)：內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡。疼痛：侵犯，全身惡病質(zhì)。 1治療原則 應(yīng)根據(jù)其子宮大 小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定，以手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療，首選的治療方法為手術(shù)。卵巢腫瘤組織學(xué)類型最多，良性、 惡性、交界性均可發(fā)生；早期癥狀極其隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)， 70%處于晚期。扭轉(zhuǎn)的蒂包括：卵巢固有韌帶、輸卵管、骨盆漏斗韌帶 卵巢腫瘤的輔助診斷方法：影像學(xué)檢查（超聲檢查、 X 線、 CT 等）； （ CA12 AFP、 HCG、 E2 等）；腹腔鏡檢查； 細(xì)胞學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)志物 ? 血清 CA125:敏感性較高，特異性較差。 ? HCG：對(duì)原發(fā) 性卵巢絨毛膜癌有特異性。切面為多房 交界性粘液性囊腺瘤 上皮不超過三層，細(xì)胞輕度異型，無間質(zhì)浸潤 粘液性囊腺癌 瘤體較大，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤 子宮內(nèi)膜樣腫瘤 多為惡性 生殖細(xì)胞腫瘤 畸胎瘤 成熟畸胎瘤 （良性） 卵巢甲狀腺腫 分泌甲狀腺素 甲亢 未成熟畸胎瘤 （惡性） 再次手術(shù)有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 無性細(xì)胞瘤 中 度惡性，對(duì)放療敏感 內(nèi)胚竇瘤 惡性程度高，血清中 AFP 高，對(duì)化療敏感 性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細(xì)胞瘤 低度惡性腫瘤，腫瘤能分泌雌激素 卵泡膜細(xì)胞瘤 常與顆粒細(xì)胞瘤并存，有內(nèi)分泌功能 轉(zhuǎn)移性腫瘤 庫肯勃瘤 原發(fā)部位為胃腸道，雙側(cè)性，可見印戒細(xì)胞 第三十四章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病根據(jù)組織學(xué)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 葡萄胎（ hydatidiform mole）：也稱水泡狀胎塊（ hydatidiform mole），因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生 、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 葡萄胎典型癥狀：停經(jīng)后陰道流血 ；子宮異常增大、變軟 ；妊娠嘔吐 ；子癇前期征象 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；甲狀腺功能亢進(jìn)征象 葡萄胎的輔助檢查： ? 超聲檢查：典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)為子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心博動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀” ? HCG 測定：血清 HCG 滴度通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值，而且在停經(jīng) 8～ 10 周以后，隨著子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升。 不規(guī)則陰道流血；子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；假孕癥狀 ? 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療原則：以化 療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療 絕經(jīng)綜合征 絕經(jīng)綜合癥：是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或減少 ? 血管舒縮癥狀：潮熱及出汗 ? 植物神經(jīng)功能紊亂癥狀 ：出現(xiàn)心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴 ? 精神、神經(jīng)癥狀：抑郁、焦慮、多疑、易怒、注意力不集中、 記憶力減退 ? 泌尿生殖道癥狀：陰道干燥、性交困難、反復(fù)陰道感染 ? 骨質(zhì)疏松 ? 阿爾茨海默?。?Alzheimer’ disease） ? 心血管病變：冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化明顯增加 激素替代療法的適應(yīng)癥：緩解絕經(jīng)癥狀（潮熱出汗等）、治療泌尿道癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松 長期單用雌激素會(huì)使子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有子宮者應(yīng)雌孕激素聯(lián)合運(yùn)用。 治療原則： 青春期：止血、調(diào)經(jīng) ； 更年期：止血、調(diào)經(jīng)、減少經(jīng)量。 雌激素止血法 （用于內(nèi)源性雌激素不足者） 、孕激素止血法 （用于有一定雌激素水平者） 、雌孕激素止血法 （優(yōu)于單一激素止血） 、 雄激素 ? 調(diào)整月經(jīng)周期：雌激素序貫療法 、 雌孕激素合并療法 、 三合激素治療法 、 黃體功能刺激療法 、 黃體功能替代療法 ? 促進(jìn)排卵 ? 手術(shù)治療 性激素治療的注意事項(xiàng)： ? 制定合理方案 ? 性激素止血后應(yīng)逐漸減量至維持量 ? 性激素止血后需繼續(xù)用藥控制周期 ? 雄激素不能單獨(dú)用于功血的止血治療 閉 經(jīng) 原發(fā)性閉經(jīng)：指年滿 16 歲婦 女仍無月經(jīng)來潮 。 診斷 ： 月經(jīng)稀發(fā)、無排卵 ； 高雄激素、或高雄表現(xiàn) ； B 型超聲：卵巢多囊樣變 第三十六章 子宮內(nèi)膜異位癥和子