【正文】 雌激素止血法 （用于內源性雌激素不足者） 、孕激素止血法 （用于有一定雌激素水平者） 、雌孕激素止血法 （優(yōu)于單一激素止血） 、 雄激素 ? 調整月經周期：雌激素序貫療法 、 雌孕激素合并療法 、 三合激素治療法 、 黃體功能刺激療法 、 黃體功能替代療法 ? 促進排卵 ? 手術治療 性激素治療的注意事項： ? 制定合理方案 ? 性激素止血后應逐漸減量至維持量 ? 性激素止血后需繼續(xù)用藥控制周期 ? 雄激素不能單獨用于功血的止血治療 閉 經 原發(fā)性閉經：指年滿 16 歲婦 女仍無月經來潮 。月經周期不規(guī)則，經期延長、經量增多或減少 ? 血管舒縮癥狀：潮熱及出汗 ? 植物神經功能紊亂癥狀 ：出現(xiàn)心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴 ? 精神、神經癥狀：抑郁、焦慮、多疑、易怒、注意力不集中、 記憶力減退 ? 泌尿生殖道癥狀：陰道干燥、性交困難、反復陰道感染 ? 骨質疏松 ? 阿爾茨海默?。?Alzheimer’ disease） ? 心血管病變：冠心病、動脈粥樣硬化明顯增加 激素替代療法的適應癥：緩解絕經癥狀（潮熱出汗等）、治療泌尿道癥狀、預防骨質疏松 長期單用雌激素會使子宮內膜癌的風險增加，因此有子宮者應雌孕激素聯(lián)合運用。 不規(guī)則陰道流血；子宮復舊不全或不均勻性增大 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；假孕癥狀 ? 轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。 ? HCG：對原發(fā) 性卵巢絨毛膜癌有特異性。卵巢腫瘤組織學類型最多，良性、 惡性、交界性均可發(fā)生；早期癥狀極其隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤一經發(fā)現(xiàn)， 70%處于晚期。疼痛：侵犯，全身惡病質。 ? 婦科檢查： A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結節(jié)感。 ? 宮頸和宮頸管活組織檢查：陰道鏡下多點活檢（確診） ? 宮頸錐切術 1宮頸癌的治療： (以手術、放療及化療等綜合運用為主。 鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。 羊水栓塞主要是過敏反應，典型病例三階段按順序出現(xiàn) (休克期 —— 出血期 —— 腎衰期 ) 發(fā)生羊水栓塞的三個必要條件：胎膜破裂、血竇開放、羊膜腔壓力過高 羊水栓塞的處理 抗過敏，解除肺動脈高壓 ，改善低氧血癥；抗休克；防治 DIC；預防腎功能衰竭；預防感染 ；產科處理 子宮破裂（ Rupture of Uterus）：在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。 1產褥中暑（ Puerperal Heat Stroke）：產褥期因高溫悶熱環(huán)境使體內余熱不能散發(fā)， 引起中樞神經性體溫調節(jié)功能障礙的急性熱病。 ? 明顯頭盆不稱、肩先露均應擇期行剖宮產術。 ? 宮縮恢復 為協(xié)調性之前禁用縮宮素 子宮收縮過強 協(xié)調性 ? 子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強。 HIV 母嬰傳播的影響因素 ? 分娩期：在臨產和破膜前的選擇性的剖宮產可減少 HIV 母嬰傳播。 ? 分娩期：不宜試產過久。 ? 實驗室檢查： DIC 篩查試驗、纖溶確診試驗 并發(fā)癥 ? DIC 和凝血機制障礙：從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)引起 DIC ? 產后出血 ? 急性腎功能衰竭 ? 羊水栓塞 ? 胎兒宮內死亡 處理 ? 抗休克：補充血容量 ? 及時終止妊娠：陰道分娩、剖宮產 ? 防治產后出血：分娩后及時應用縮宮素，持續(xù)按摩子宮。 輸卵管妊娠的 治療 ： ? 期待療法 ? 藥物治 療：全身常用的藥物有氨甲喋呤 (MTX)、米非司酮、 5氟脲嘧啶 ? 手術治療：保守手術、根治手術（輸卵管切除）、腹腔鏡手術 第十二章 妊娠晚期出血 胎盤早剝（ Placental Abruption）： 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。體溫一般正常 ? 腹部檢查 ：壓痛、反跳痛、輕微肌緊張，移動性濁音（ +），下腹部可觸及包塊 ? 婦科檢查：（ 1）后穹窿飽滿，觸痛；（ 2）患側輸卵管增粗（ 3）宮頸舉痛、 搖擺痛；（ 4）子宮漂浮感。 主要臨床表現(xiàn)： 1）高血壓； 2）蛋白尿； 3）水腫； 4）自覺癥狀； 5）抽搐與昏迷 輔助檢查： 1）血液檢查； 2）肝 腎功能測定； 3）尿液檢查； 4）眼底檢查； 5）其他檢查：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒 B 超，胎心監(jiān)護，腦血流圖檢查等。 ? 擴容治療：一般不主張應用，僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血，可選用白蛋白、血漿、全血等。 ? 密切監(jiān)護母兒狀態(tài) ? 間斷吸氧 ? 飲食：充足蛋白質、熱量，補足鐵和鈣劑。 1過期妊娠： 平時月經周期規(guī)則，妊娠達到或超過 42 周尚未分娩者。 先兆早產：妊娠滿 28 周至不足 37 周出現(xiàn)至少 10 分鐘一次 的規(guī)則宮縮。 若凝血功能障礙，應糾正凝血功能后再清宮。晚期流產→靜滴催產素，過程同分娩，后用宮縮劑加強。一般規(guī)定為 6w 1子宮的變化 — 復舊（ Involution）： 6 周完全修復 1惡露（ lochia）：產后陰道流出的含血液，壞死蛻膜組織，粘液及上皮細胞的分泌物。 第三產程：胎盤娩出期 胎兒娩出后 到胎盤胎膜娩出 。包括：銜接、下降、俯屈 、內旋轉、仰伸 、復位及外旋轉、 胎肩及胎兒娩出 。陽性：有胎心改變，反應好，正常。 第六章 產前保健 圍生期（ perinatal period） ：指產前、產時、產后的一段時間。 三種：縱產式、橫產式、斜產式 胎先露（ fetal presentation） ：最先進入母體骨盆入口的胎兒部分。保持胚胎不被母體排斥，否則流產。 是胎盤內進行物質交換的部位。精子頭部與卵子表面接觸之時，開始受精過程，其他精子不再進入 這一過程稱為透明帶反應。 ? 關節(jié) 3 個： 左、右骶髂關節(jié)；骶尾關節(jié)、恥骨 聯(lián)合 ? 韌帶 2 個： 骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶（骶骨一坐骨結節(jié)） 骨盆分界：以骶骨岬，髂恥線，恥骨聯(lián)合上緣分為大骨盆（假）、小骨盆（真） 會陰體（ perineal body） ：肛門與陰道之間的契形軟組織，厚約 34cm, 由皮膚、皮下脂肪筋膜、會陰中心腱、提肛肌組成。 子宮 ? 子宮峽部 (isthmus uteri)： 為子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄的部分，在非孕期長 1cm，其下端與子宮頸內口相連，上端為解剖學內口，下端為組織學內口，孕期可長達 7— lOcm。 ? 陰道壁富有靜脈叢，損傷后易形成血腫。④主韌帶：固定宮頸位置、防止子宮下垂 輸卵管：間質部；峽部（宮外孕好發(fā)部位）；壺腹部（正常受精部位）；傘部（拾卵作用） 卵巢功能：產生卵子，內分泌功能。 頂體反應（ acrosome reaction）：受精發(fā)生在排卵后 12 小時內，整個受精過程約需 24 小時。將蛻膜 分為三部分：底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。合成的酶有催產素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。 胎姿勢（ fetal attitude）：胎兒在子宮內的姿勢為胎姿勢。 ? 臀先露→ 6 種，占 24%，均屬異常。 預產期計算： 末次月經開始之日 ， 月份 +9 或 3，天數(shù) +7（舊歷 +15），年份酌情 +1 或不變 骨盆測量 ? 骨盆外測量（多用） 髂 棘間徑；髂嵴間徑；骶恥外徑 （ 1820cm） ；出口平面橫徑；出口平面后矢狀徑； 恥 骨弓角度 （ 90 度） ? 骨盆內測量（準確，陰道檢查， 少用） 對角徑； 坐骨棘間徑 （ 10cm） ； 坐骨切跡寬度 (骶棘韌帶 )； 胎心：胎背傳導最清楚。 軟產道：子宮下段 宮頸 骨盆底、陰道及會陰 生理性縮復環(huán)（ physiologic retraction ring） ：由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。 宮口擴張及胎頭下降 。 Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色 1胎盤剝離征象： ? 宮體變硬成球形，宮底升高達臍上 ? 陰道外露的臍自行下降變長 ? 陰道少量流血 ? 在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。處理：一旦宮口已開至 2cm，不再保胎，應盡早促使其完整排出；注意促進子宮收縮，減少出血；必要時清宮抗感染 不全流產（ inplete abortion） ：難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物已排出，胚胎組織部分或全部滯留于 宮腔或嵌流于宮口，反復出血，影響收縮。雌激素不足、死胎過久→ DIC。注意防止感染。（ 2）控制感染：適用于陰道分泌物培養(yǎng)陽性，泌尿道感染者。神智異常，昏迷，損傷。冬眠藥物：哌替啶 +異丙嗪；哌替啶 +氯丙嗪 +異丙嗪 ? 解痙：硫酸鎂 ：① 控制子癇抽搐及防止再抽搐； ② 預防重度子癇前期發(fā)展為子癇； ③ 子癇前期 臨產前用藥預防抽搐 ：靜脈給藥結合肌內給藥 ： 硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 HELLP 綜合征 ：妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。 子癇前期：應住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 ? 流產：停經史，流血，宮口開。 ? 子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。 1病因及發(fā)病機制： ? 子宮內膜病變與損傷 (水土流失 ) ? 胎盤異常或面積過大（擠占地盤） ? 受精卵與滋養(yǎng)層發(fā)育不同步錯失良機） 1分類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤 1 臨床表現(xiàn) 癥狀：陰道流血（無誘因、無痛性、反復性） 體征： ? 一般狀況可，出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。 ? 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) ? 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音 處理 ? 妊娠期 確定是否可以妊娠 定期產前檢查 防治心衰： 1）充分休息、 2）高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 3）早檢查勤檢查提前入院 4）控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防 PIH 5）早期心衰者藥物治療 ? 分娩期： 1）陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好。 ? 第一產程： 一般處理：消除緊張，補充水分和營養(yǎng) 加強宮縮：人工破膜、縮宮素、地西泮 ? 第二產程：頭盆相稱，靜滴縮宮素。 正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每 3 分鐘一次，持續(xù)時間 60 秒，基準靜止壓在 10mmHg 以下，宮縮的強度約50mmHg。 1血栓性靜脈炎表現(xiàn)為下肢水腫，皮膚發(fā)白和疼痛。Trauma（損傷） 20％ 。 陰道炎表現(xiàn) 滴蟲性陰道炎 外陰陰道 假絲酵母菌病 VVC 細菌性 病原體 陰道毛滴蟲 白假絲酵母菌 加德納細菌、厭氧菌 誘因 陰道環(huán)境 PH↑（ ） PH↓、妊娠、糖尿病，廣譜抗菌素 菌群失調 傳播方式 性交（性傳播疾?。? 內源性傳染 浴池、廁所、衣服、器械等 癥狀 膿性泡沫狀白帶、外陰瘙癢 白帶多且呈豆渣樣、劇烈的外陰瘙癢 白色勻質白帶、輕度瘙癢 體征 陰道充血、點狀出血、泡沫狀物 陰道充血糜爛、陰道粘膜上附著白色膜樣物 陰道黏膜正常 化驗 懸滴法查見滴蟲 懸滴法找芽孢及假絲酵母菌 清潔度改變，線索細胞 + 治療 甲硝唑 抗 真菌藥、堿性藥 抗菌素、改善環(huán)境 慢性宮頸炎病理表現(xiàn)：宮頸糜爛（物理治療：電烙術）、宮頸肥大、宮頸息肉（手術摘除）、宮頸腺體囊腫 盆腔炎性疾病病理：急性子宮內膜炎及子宮肌炎；急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔結締組織炎；敗血癥及膿毒血癥；肝周圍炎 盆腔炎的臨床表現(xiàn) 1）癥狀：下腹痛、白帶增多、發(fā)熱、腹脹、局部壓迫刺激癥狀 2）體征： ? 全身檢查：急性面容，體溫升高、心率快。 宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。玻璃樣變、囊性變、紅色變性、肉瘤變、鈣化 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)： ? 癥狀：月經改變（ 經量增多、經期延長、周期縮短是典型癥狀 ）、腹部腫塊、白帶增多、腹痛或下腹墜脹、壓迫癥狀、不孕、繼發(fā)性貧血。但基本上是一種老年婦女的腫瘤。手術是首選的治療方法。 80%卵巢上皮性癌患者血清 CA125 水平升高； 90%以上患者 CA125 水平與病情緩解或惡化相關，可用于病情監(jiān)測。 ? 組織病理學診斷是葡萄胎的確診方法 葡萄胎的處理 ： ? 清宮 ? 卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理 ? 預防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 ,適用于有高危因素且隨訪困難者 ? 子宮切除術：適用于年齡較大、無生育要求者 ,不能預防子宮外轉移和替代隨訪 ? 隨訪：對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義。 絕經（ menopause）：指女性月經的最后停止（月經完全停止一年以上）。 治療 ? 一般治療：糾正貧血，預防感染，增強體質。s Synd