【正文】 心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好。陰道助產(chǎn)：做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備； 剖宮產(chǎn) ? 分娩后：檢查軟產(chǎn)道損傷；預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防新生兒低血糖：喂糖水，早開奶；積極治療高膽紅素血癥；預(yù)防新生兒低鈣血癥（ 10％葡萄糖酸鈣） 肩難產(chǎn)：易致胎兒臂叢神經(jīng)損傷，處理： Gasbin 法（ Roll the patient） 第十五章 胎兒發(fā)育異常及死胎 胎兒生長受限（ fetal growth restriction,FGR）：胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。 1病因及發(fā)病機(jī)制： ? 子宮內(nèi)膜病變與損傷 (水土流失 ) ? 胎盤異常或面積過大（擠占地盤） ? 受精卵與滋養(yǎng)層發(fā)育不同步錯(cuò)失良機(jī)） 1分類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤 1 臨床表現(xiàn) 癥狀：陰道流血（無誘因、無痛性、反復(fù)性） 體征： ? 一般狀況可，出血量多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。不能控制的出血，須行子宮切除術(shù)。 ? 子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。 病因：孕婦血管病變；機(jī)械性因素；宮腔內(nèi)壓力驟減；子宮靜脈壓突然增高 病理：底蛻膜出血→形成血腫→胎盤剝離 類型：顯性剝離；隱性剝離；混和性剝離 子宮胎盤卒中（ uteroplacental apoplexy）：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。 ? 流產(chǎn)：停經(jīng)史，流血，宮口開。（ 5）陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔 輸卵管妊娠的 輔助檢查： ? 血 HCG 測定； ? B 超：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心血管搏動(dòng) ? 陰道后穹隆穿刺：若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血；若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置 10 分鐘左右，即可凝結(jié)；因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在 ? 腹腔鏡： 金標(biāo)準(zhǔn)。 子癇前期：應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 妊娠期高血壓：（ 1） 休息：取左側(cè)臥位。 HELLP 綜合征 ：妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。 ? 利尿藥物： 一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。冬眠藥物：哌替啶 +異丙嗪；哌替啶 +氯丙嗪 +異丙嗪 ? 解痙：硫酸鎂 ：① 控制子癇抽搐及防止再抽搐； ② 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇； ③ 子癇前期 臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 ：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 ： 硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。不限鹽和液體。神智異常，昏迷，損傷。發(fā)生率占妊娠總數(shù) 315%。（ 2）控制感染：適用于陰道分泌物培養(yǎng)陽性，泌尿道感染者?？砷T診觀察 早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿 28 周至不足 37 周出現(xiàn)規(guī)則宮縮（ 20 分鐘≥ 4 次，持續(xù)≥ 30 秒），伴宮頸縮短≥ 75%，宮頸擴(kuò)張 2cm 以上。注意防止感染。 習(xí)慣性流產(chǎn)（ Habitual abortion）：自然流產(chǎn)發(fā)生 3 次或 3 次以上者，可在同一月份。雌激素不足、死胎過久→ DIC。 完全流產(chǎn)（ plete abortion） ：胚胎及附屬物全部排出，出血停止，子宮接近正常大小。處理：一旦宮口已開至 2cm，不再保胎，應(yīng)盡早促使其完整排出；注意促進(jìn)子宮收縮，減少出血；必要時(shí)清宮抗感染 不全流產(chǎn)（ inplete abortion） ：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物已排出，胚胎組織部分或全部滯留于 宮腔或嵌流于宮口，反復(fù)出血，影響收縮。分為血性惡露、漿液性惡露、白色惡露 第九章 妊娠時(shí)限異常 流產(chǎn) (abortion)：妊娠在 28 周前終止，胎兒體重不滿 1000 克者。 Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色 1胎盤剝離征象： ? 宮體變硬成球形，宮底升高達(dá)臍上 ? 陰道外露的臍自行下降變長 ? 陰道少量流血 ? 在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。需 5— 15 分鐘， 30min ? 子宮收縮 ? 胎盤娩出：胎盤剝離征象 ? 陰道流血 新生兒處理： 1）清理呼吸道； 2）處理臍帶； 3） Apgar 評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色； 4）其他； 胎盤處理： 1）協(xié)助胎盤娩出 。 宮口擴(kuò)張及胎頭下降 。下降貫穿于分娩全過程。 軟產(chǎn)道：子宮下段 宮頸 骨盆底、陰道及會(huì)陰 生理性縮復(fù)環(huán)（ physiologic retraction ring） ：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。 縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（ CST） ：誘發(fā)宮縮時(shí)進(jìn)行胎心率變化監(jiān)測，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒儲(chǔ)備能力。 預(yù)產(chǎn)期計(jì)算： 末次月經(jīng)開始之日 ， 月份 +9 或 3，天數(shù) +7（舊歷 +15），年份酌情 +1 或不變 骨盆測量 ? 骨盆外測量（多用） 髂 棘間徑；髂嵴間徑；骶恥外徑 （ 1820cm） ；出口平面橫徑；出口平面后矢狀徑； 恥 骨弓角度 （ 90 度） ? 骨盆內(nèi)測量（準(zhǔn)確，陰道檢查， 少用） 對角徑； 坐骨棘間徑 （ 10cm） ； 坐骨切跡寬度 (骶棘韌帶 )； 胎心：胎背傳導(dǎo)最清楚。分為 4 種，我國采用第一種，即妊娠滿 28 周（胎兒體重 1000g；或身長 35 厘米）→產(chǎn)后 1 周。 ? 臀先露→ 6 種，占 24%，均屬異常。 ? 頭先露：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。 胎姿勢（ fetal attitude）：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢為胎姿勢。 第五章 妊娠診斷 早孕的診斷： 1）癥狀與體征 ? 停經(jīng)：生育期年齡，月經(jīng)規(guī)則，出現(xiàn)停經(jīng)，超過 10 天。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。 1胎盤的功能 ? 代謝功能 ：氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物； ? 防御功能：濾過細(xì)菌；抗體；病毒，藥物可通過。將蛻膜 分為三部分：底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。 受精卵著床（ implantation）：受精后第 6～ 7 日晚期胚泡透明帶消失后逐漸侵入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程。 頂體反應(yīng)（ acrosome reaction）：受精發(fā)生在排卵后 12 小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過程約需 24 小時(shí)。分娩時(shí)變薄易撕傷，要注意保護(hù)。④主韌帶：固定宮頸位置、防止子宮下垂 輸卵管：間質(zhì)部；峽部（宮外孕好發(fā)部位）；壺腹部（正常受精部位）；傘部（拾卵作用） 卵巢功能：產(chǎn)生卵子，內(nèi)分泌功能。 ? 子宮內(nèi)膜： 基底層：內(nèi) 1/3，貼近子宮肌層，不受激素影響，不發(fā)生周期性變化，手術(shù)過度損傷后易導(dǎo)致閉經(jīng)； 功能層：外 2/3，靠近宮腔，受激素影響周期性變化，可剝脫、出血。 ? 陰道壁富有靜脈叢，損傷后易形成血腫。 陰道 ? 陰道復(fù)層扁平上皮 ,：沒有腺體，受雌、孕激素影響有周期性變化。 子宮 ? 子宮峽部 (isthmus uteri)： 為子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄的部分，在非孕期長 1cm，其下端與子宮頸內(nèi)口相連，上端為解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口，孕期可長達(dá) 7— lOcm。③闊韌帶：保持子宮呈中間位置。 ? 關(guān)節(jié) 3 個(gè)： 左、右骶髂關(guān)節(jié)；骶尾關(guān)節(jié)、恥骨 聯(lián)合 ? 韌帶 2 個(gè)： 骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶（骶骨一坐骨結(jié)節(jié)） 骨盆分界：以骶骨岬，髂恥線，恥骨聯(lián)合上緣分為大骨盆（假）、小骨盆（真） 會(huì)陰體（ perineal body） ：肛門與陰道之間的契形軟組織，厚約 34cm, 由皮膚、皮下脂肪筋膜、會(huì)陰中心腱、提肛肌組成。 ? 雌激素來源 :顆粒細(xì)胞，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞 ? 孕激素來源 :顆粒黃體細(xì)胞 ? 雄激素來源 :卵泡外膜細(xì)胞、髓質(zhì) 子宮內(nèi)膜的周期性變化：增生期（ 514 天）→ 排卵后，分泌期（ 1528 天）→月經(jīng)期（ 14 天） 性周期調(diào)節(jié)： ? 月經(jīng)前半期（排卵前）：促 FSH→ FSH→卵泡→雌激素↑↑→內(nèi)膜增生 ? 月經(jīng)后半期（排卵后）：促 LH→ LH→黃體形成 — 孕激素↑↑，雌激素↑→內(nèi)膜分泌 雌激素、孕激素區(qū)別 雌激素 孕激素 乳房 腺管增生 腺泡增生 子宮 收縮（敏感性↑） 松馳 子宮內(nèi)膜 增生 分泌 宮頸粘液 變稀 變稠 陰道上皮 增生 pH↓ 脫落 pH↑ 其它 Ⅰ、Ⅱ性征發(fā)育，鈉水儲(chǔ)留 致熱作用 垂體 正、負(fù)反饋 負(fù)反饋為主 第四章 妊娠生理 精子獲能（ capacitation） ：精液射入陰道內(nèi)，精子離開精液 ， 經(jīng)宮頸管進(jìn)入 宮腔 及 輸卵管腔 ， 精子頂體表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的 α、β淀粉酶 降 解 ，同時(shí)頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇與磷脂比率和膜電位發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性， 此時(shí)的精子具有受精能力，稱精子獲能。精子頭部與卵子表面接觸之時(shí)，開始受精過程，其他精子不再進(jìn)入 這一過程稱為透明帶反應(yīng)。 子宮內(nèi)膜的變化：受精卵著床后，子宮內(nèi)膜的細(xì)胞致密層變成蛻膜細(xì)胞 ,此時(shí)的子宮內(nèi)膜叫蛻膜（ Decidua）。 是胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位。甾體激素有雌激素、孕激素等。保持胚胎不被母體排斥，否則流產(chǎn)。 ? 尿頻；乳房變化：增大，乳暈著色，蒙氏結(jié)節(jié) ? 婦科檢查：宮頸、陰道粘膜呈紫藍(lán)色；宮頸峽部極軟（ hegar sign ）；子宮增大 2）輔助檢查 ? 妊娠試驗(yàn)：檢測絨毛膜促性腺激素（ HCG） ? 超聲檢查： B 超見 宮內(nèi)妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏動(dòng)可確診內(nèi)孕活胎。 三種：縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式 胎先露（ fetal presentation） ：最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分。指示點(diǎn)：①枕先露→枕骨粗?。虎诿嫦嚷丁W骨；③臀先露→骶骨（不是臀部和軟組織）；④肩先露→肩胛骨（不是肩） 具體胎位： ? 枕先露→ 6 種，枕左（右）前位，占 95%，屬正常胎位；其它胎位，屬異常胎位。 第六章 產(chǎn)前保健 圍生期（ perinatal period） ：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的一段時(shí)間。①妊娠 2036 周：每 4 周檢查一次；②妊娠 36 周后：每周檢查 1 次； ? 高危孕婦者酌情增加次數(shù)。陽性：有胎心改變，反應(yīng)好，正常。 第七、八章 正常分娩與產(chǎn)褥 分娩（ delivery） :妊娠滿 28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程 . 早產(chǎn) (premature delivery)： 28周≤孕期＜ 37周；足月產(chǎn) (term delivery)： 37周≤孕期＜ 42周；過期產(chǎn) (postterm delivery)：孕期 42周 分娩四要素： ? 產(chǎn)力：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力 ? 產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道 ? 胎兒：大小、胎位、畸形 ? 精神心理因素 子宮收縮力特點(diǎn) :節(jié)律性、對稱性、極性、縮復(fù)作用 骨產(chǎn)道 骨盆入口平面（橫橢圓形） 前后徑 （真結(jié)合徑） 11 cm ； 橫徑 13cm ；斜徑 中骨盆平面 （縱橢圓形） 前后徑 cm ； 橫徑 （坐骨棘間徑） 10 cm 骨盆出口平面 橫徑 （坐骨結(jié)節(jié)間徑） 9cm ； 前矢狀徑 6cm ；后矢狀徑 骨盆軸 連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線 骨盆傾斜度 骨盆入口平面與地平面之角度 ? 60176。包括：銜接、下降、俯屈 、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸 、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、 胎肩及胎兒娩出 。 初產(chǎn)婦 11— 12h 經(jīng)產(chǎn)婦 6— 8h ? 規(guī)律宮縮 ? 宮口擴(kuò)張 ? 胎頭下降程度 ? 胎膜破裂 宮縮、胎心 。 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期 胎兒娩出后 到胎盤胎膜娩出 。 1胎頭著冠 (crowningofhead)：胎頭雙頂徑超過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎 頭不再回縮。一般規(guī)定為 6w 1子宮的變化 — 復(fù)舊（ Involution）： 6 周完全修復(fù) 1惡露（ lochia）：產(chǎn)后陰道流出的含血液，壞死蛻膜組織，粘液及上皮細(xì)胞的分泌物。 處理： 臥床休息、營養(yǎng)、精神安慰； VitE； 補(bǔ)充黃體功能；黃體酮； 補(bǔ)充甲狀腺素功能； 必要時(shí)鎮(zhèn)靜 難免流產(chǎn)（ inevitable abortion） ：在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，流血多，腹痛加重，宮口已開，流產(chǎn)不可避免。晚期流產(chǎn)→靜滴催產(chǎn)素，過程同分娩，后用宮縮劑加強(qiáng)。胎盤因機(jī)化可能發(fā)生粘連，不易剝離，影響子宮收縮大出血。 若凝血功能障礙，應(yīng)糾正凝血功能后再清宮。 處理：先抗感染，后清宮，出血多時(shí)可同時(shí)進(jìn)行。 先兆早產(chǎn)：妊娠滿 28 周至不足 37 周出現(xiàn)至少 10 分鐘一次 的規(guī)則宮縮。 2）藥物治療：（ 1）抑制宮縮：硫酸鎂、 β 2 受體阻制劑、鈣拮抗劑、前列腺素合成酶抑制劑。 1過期妊娠： 平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過 42 周尚未分娩者。 妊娠期高血壓疾病分類：妊娠期高血壓、子癇前期（輕度重度） 、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢