【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 4分 7．主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分 8．胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3分 9．全身情況差 3分 合計(jì)： 53分 稈載譜囚歧矢注析覺(jué)賭冬齊昔毀窖憫團(tuán)落砧狡路誕絆倫拴堿番茅摘嗅積鈕合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ? 根據(jù)計(jì)分多少分為 4級(jí)： ? Ⅰ 級(jí) 良好 0—5分 ? Ⅱ 級(jí) 較好 6—12分 ? Ⅲ 級(jí) 差 13—25分 ? Ⅳ 級(jí) 極差＞ 26分 (死亡病人半數(shù)在此級(jí) )。 虹呢痞字畦憎灼銷棱怨高疼勇晤轍次拴癰儉佰淬蝗缸匆簡(jiǎn)賀不沿濱舜化術(shù)合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 但對(duì) CHD患者重要的臨床評(píng)估有 ① 急性充血性心力衰竭（ CHF） ：是圍術(shù)期最危險(xiǎn)的因素。 ② 心肌梗塞至手術(shù)的時(shí)間： 既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是3～ 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險(xiǎn)性很大，但近期資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞 30天作為急性期，在 6～ 8周之內(nèi)行手術(shù)其危險(xiǎn)性增加。 ③不穩(wěn)定性心絞痛 ：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為 28%，其心臟相關(guān)死亡率增加 3～ 4倍。對(duì)這些病人延期手術(shù)和進(jìn)一步的內(nèi)科治療是有益的。對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性的良好方法。病人如在輕度活動(dòng)后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險(xiǎn)性較高。麻醉難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。 繕鉻龐捎思敵考讕悍魔墾狼菇鈣縫禁蹦詳敬祖稿蚤盜鋒媚芝韶沫絆識(shí)幾倔合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ④ 糖尿病： 無(wú)癥狀性心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無(wú)癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術(shù)前應(yīng)作進(jìn)一步心血管檢查。 ⑤高血壓 :是 CHD、心衰、腦卒中的高危因素。高血壓病人術(shù)中易發(fā)生血壓波動(dòng)和心臟缺血，圍術(shù)期心肌梗塞危險(xiǎn)超過(guò)無(wú)高血壓病人。術(shù)前抗高血壓治療能否減少圍術(shù)期心肌梗塞尚無(wú)明確結(jié)論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。 ⑥冠脈造影 ：證實(shí)為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過(guò) 70%病人，即使無(wú)心肌梗塞病史，發(fā)生術(shù)后心肌梗塞的危險(xiǎn)性亦超過(guò) 65%，但如非心臟手術(shù)前接受過(guò)冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)，則圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到1%以下。 植壟能證規(guī)艷容乎次造鴨妓逸臥畦曼郡喧硬格厲絮婉琶噴碉秸邊搖刁胰夢(mèng)合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 （二）外科手術(shù)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響 ★ 胸部和上腹部手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥為其他手術(shù)的 2～ 3倍 。 ★ 大血管手術(shù)圍術(shù)期心梗，心衰和心臟死亡危險(xiǎn)性更高 。 ★ 而眼科手術(shù)的圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率接近零 。 ★ 麻醉和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短也影響心臟并發(fā)癥。 洋卜處灘崩老倚豎值黑檢決彝戎瘡扼準(zhǔn)曙忌艘趾肋萍謬抄秦琺裕陌枯爐臭合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 總結(jié)如下： ① 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) (發(fā)生率 5%)：急癥大手術(shù)、主動(dòng)脈及大血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) ( 3h)、大量失液失血手術(shù)； ②中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) (發(fā)生率 5%):頭頸部手術(shù)、腹腔和胸腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換手術(shù)、前列腺手術(shù)； ③低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) (發(fā)生率 1%):內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、體表手術(shù)。 對(duì)謎秧裳溺圣庫(kù)局棕命譜縮寇輯撥搽芬摹軒島貓彩硫深許曙濕甲邑兜難綠合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ● 心絞痛史 櫻腹遏淋臣柒亂柄搖乎盟名御憋屎萌存蔣欣饒槽懦睡琶縷炳弦瞪歐康邑朱合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ● 心梗病史 席清膚兌眶旭占哄窟抗剮茸酋日智奈叔烙祈噸掛撒嘶母宗脅封羌擰到嘿泣合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 藥物治療史 玖賦渝蹲念般魚泳棵薔搶機(jī)但霸蓑晦周怕步靖梅四梭里淀吁骯郡補(bǔ)碴挖榆合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 CHD病人接受非心臟手術(shù)時(shí)的主要危險(xiǎn)因素有一下幾點(diǎn)： 不穩(wěn)定心絞痛 3～ 6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞 充血性心衰 頑固性室性心率失常 EF35%，左主干或多支冠脈狹窄 心臟擴(kuò)大 休息狀態(tài) ECG缺血表現(xiàn) 中～重度高血壓 (SBP180mmHg) 急癥手術(shù) 胸腔或上腹部手術(shù) 蜀瘍妨韋么孟母卵滋椒糠旦給洞西吸融巫半商避教阮操締耿范成頑篩氛褐合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 三、 術(shù)前準(zhǔn)備 （一）了解病史 （二）體檢 （三）術(shù)前用藥 烈吁敏貿(mào)羊瘋輿媚藝倡髓夏爬押蹬合娟皚氈捶叮犢本膿汗枯擄俞托井倍菜合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 （一）了解病史 仔細(xì)詢問(wèn)以下病史： ① 心肌梗塞史 ：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺(jué)癥狀不明顯或誤診為其他疾病，只是到術(shù)前查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)曾患心肌梗塞，對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后的影響與有癥狀心肌梗塞相同。 ②心絞痛史 ：典型心絞痛病史是診斷 CHD的重要依據(jù)，應(yīng)了解發(fā)作類型。穩(wěn)定性心絞痛要了解引發(fā)心絞痛的活動(dòng)強(qiáng)度，發(fā)作前的 HR、 BP水平，以及終止心絞痛的有效方法，為術(shù)中調(diào)控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。不穩(wěn)定或休息狀態(tài)心絞痛提示病情較重，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)性明顯增加。 氫闊汕菱琉洲撬降虛棒敗俺岳絞宣輻奏土勻禮銹奮傅臣懂膠拱聾蝕婦猖油合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ③ 術(shù)前心功能 ：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動(dòng)現(xiàn)難以勝任提示心功能減退。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強(qiáng)烈提示心功能不全。 ④運(yùn)動(dòng)耐受力 ：運(yùn)動(dòng)耐力不足是圍術(shù)期危險(xiǎn)的重要決定因素之一。良好的運(yùn)動(dòng)耐力，如病人可步行1～ 2km，或快速上三樓而無(wú)氣短胸悶提示存在嚴(yán)重冠心病的可能性很小，相反如稍一活動(dòng)即覺(jué)呼吸困難伴胸痛強(qiáng)烈提示存在嚴(yán)重冠心病。冠狀動(dòng)脈病變?cè)街?，圍術(shù)期危險(xiǎn)性越大。運(yùn)動(dòng)耐力差病人常需進(jìn)一步檢查治療。 嗓梭烴慌井簿僚鄒攻賄慎添洪抒釜巷繡裝諾瓢漾淵抄嘔稈常痰彥今鰓鉀犯合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 二）體檢 病人應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行下列檢查： ① 胸部 X線 ： CHD病人出現(xiàn)心臟擴(kuò)大表明存在一定程度心功能不全。有報(bào)道胸部 X線表現(xiàn)心臟擴(kuò)大的 CHD病人 70%射血分?jǐn)?shù)小于 ，易發(fā)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥。 ②心電圖： CHD病人安靜狀態(tài)約 40～ 70%病人有 ECG異常。表現(xiàn)為 STT變化（ 65～ 90%）、左室肥厚（ LVH）（ 10～20%）、病理性Ｑ波（ ～ 8%）。圍術(shù)期心臟并發(fā)癥常與術(shù)前 STT缺血和心室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷并存，但其予測(cè)價(jià)值無(wú)定論。術(shù)前了解病人缺血最明顯的導(dǎo)聯(lián)術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)測(cè) ,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，迅速處理。術(shù)前 ECG未發(fā)現(xiàn)異常的病人并非無(wú)麻醉危險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（ Holter美國(guó)物理博士）發(fā)現(xiàn)18％ CHD病人非心臟手術(shù)術(shù)前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（ 75%）無(wú)臨床癥狀。但術(shù)前有缺血發(fā)作組術(shù)后心臟意外發(fā)生率比無(wú)缺血發(fā)作組顯著增加。 徑勉李盯矛朽佰汰古免拌促庸燕融迅蕪舔深優(yōu)晶咆堪蹄低貼澄關(guān)歹旬姿莉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 ③ 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ：有助于評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提供的最高峰值心率和峰值運(yùn)動(dòng)耐量，可作為術(shù)中對(duì)麻醉手術(shù)應(yīng)激耐受能力的參考。 ④超聲心動(dòng)圖： 通過(guò)測(cè)定心腔收縮和舒張末期容積可計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)，并能檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。 ⑤放射核素檢查： MUGA掃描可檢測(cè)射血分?jǐn)?shù)及有無(wú)室壁運(yùn)動(dòng)異常。對(duì)予測(cè) CHD病人圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)敏感性較高。 ⑥心導(dǎo)管及造影 ：可測(cè)得左室舒張期末壓（ LVEDP）、射血分?jǐn)?shù)（ EF）、靜息時(shí) 肺動(dòng)脈 壓（ PAP）。左室造影可發(fā)現(xiàn)心室低動(dòng)力區(qū)及矛盾運(yùn)動(dòng)。冠脈造影可提供最直接可信的CHD嚴(yán)重程度評(píng)估。左主干狹窄麻醉危險(xiǎn)性最大，對(duì)誘導(dǎo)期心動(dòng)過(guò)速和低血壓極敏感，一旦心肌缺血易發(fā)猝死，且復(fù)蘇困難。其他嚴(yán)重多支病變麻醉危險(xiǎn)性也較大。 恢粵玉娜莫晉敢搞努怒怎痘鐮五租吏樞堿耗屑綴籠痘矩爽閏蘸幟儡蚤抽靈合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 （三）術(shù)前用藥 ? ● 冠心病治療用藥： 冠心病人多長(zhǎng)期接受內(nèi)科治療，應(yīng)了解術(shù)前用藥情況并考慮其對(duì)麻醉手術(shù)的影響。對(duì)術(shù)前經(jīng)內(nèi)科會(huì)診調(diào)整后、治療效果良好的高血壓或冠心病病人，其 β受體阻滯藥、 Ca2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至術(shù)日，避免因撤藥引起心動(dòng)過(guò)速、異常高血壓及冠狀動(dòng)脈痙攣，但應(yīng)注意這些藥物與全麻藥的協(xié)同作用引起的嚴(yán)重低血壓 [56]。術(shù)前服用洋地黃者應(yīng)詳細(xì)了解用藥情況及血鉀情況，尤其是應(yīng)用利尿藥病人。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響心功能。有近期心肌梗死或缺血嚴(yán)重者可于術(shù)前 3~5d每天給極化液（ GIK）以增加心肌的能量貯備。以備麻醉手術(shù)中的應(yīng)激需要