【文章內(nèi)容簡介】 4分 7．主動脈瓣顯著狹窄 3分 8．胸腹腔或主動脈手術 3分 9．全身情況差 3分 合計： 53分 稈載譜囚歧矢注析覺賭冬齊昔毀窖憫團落砧狡路誕絆倫拴堿番茅摘嗅積鈕合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ? 根據(jù)計分多少分為 4級： ? Ⅰ 級 良好 0—5分 ? Ⅱ 級 較好 6—12分 ? Ⅲ 級 差 13—25分 ? Ⅳ 級 極差＞ 26分 (死亡病人半數(shù)在此級 )。 虹呢痞字畦憎灼銷棱怨高疼勇晤轍次拴癰儉佰淬蝗缸匆簡賀不沿濱舜化術合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 但對 CHD患者重要的臨床評估有 ① 急性充血性心力衰竭（ CHF） ：是圍術期最危險的因素。 ② 心肌梗塞至手術的時間： 既往認為近期心肌梗塞尤其是3～ 6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術期的危險性很大，但近期資料認為應將急性心肌梗塞 30天作為急性期，在 6～ 8周之內(nèi)行手術其危險性增加。 ③不穩(wěn)定性心絞痛 ：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術期心肌梗塞的發(fā)生率為 28%，其心臟相關死亡率增加 3～ 4倍。對這些病人延期手術和進一步的內(nèi)科治療是有益的。對慢性穩(wěn)定性心絞痛，運動負荷試驗是評價危險性的良好方法。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。麻醉難度和手術風險大。 繕鉻龐捎思敵考讕悍魔墾狼菇鈣縫禁蹦詳敬祖稿蚤盜鋒媚芝韶沫絆識幾倔合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ④ 糖尿?。?無癥狀性心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術前應作進一步心血管檢查。 ⑤高血壓 :是 CHD、心衰、腦卒中的高危因素。高血壓病人術中易發(fā)生血壓波動和心臟缺血，圍術期心肌梗塞危險超過無高血壓病人。術前抗高血壓治療能否減少圍術期心肌梗塞尚無明確結論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。 ⑥冠脈造影 ：證實為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過 70%病人，即使無心肌梗塞病史，發(fā)生術后心肌梗塞的危險性亦超過 65%，但如非心臟手術前接受過冠脈搭橋術或血管成形術，則圍術期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到1%以下。 植壟能證規(guī)艷容乎次造鴨妓逸臥畦曼郡喧硬格厲絮婉琶噴碉秸邊搖刁胰夢合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 （二）外科手術對心血管風險的影響 ★ 胸部和上腹部手術圍術期心臟并發(fā)癥為其他手術的 2～ 3倍 。 ★ 大血管手術圍術期心梗，心衰和心臟死亡危險性更高 。 ★ 而眼科手術的圍術期心肌梗塞發(fā)生率接近零 。 ★ 麻醉和手術時間長短也影響心臟并發(fā)癥。 洋卜處灘崩老倚豎值黑檢決彝戎瘡扼準曙忌艘趾肋萍謬抄秦琺裕陌枯爐臭合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 總結如下： ① 高風險手術 (發(fā)生率 5%)：急癥大手術、主動脈及大血管手術、長時間手術 ( 3h)、大量失液失血手術； ②中風險手術 (發(fā)生率 5%):頭頸部手術、腹腔和胸腔手術、大關節(jié)置換手術、前列腺手術； ③低風險手術 (發(fā)生率 1%):內(nèi)腔鏡手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術、體表手術。 對謎秧裳溺圣庫局棕命譜縮寇輯撥搽芬摹軒島貓彩硫深許曙濕甲邑兜難綠合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ● 心絞痛史 櫻腹遏淋臣柒亂柄搖乎盟名御憋屎萌存蔣欣饒槽懦睡琶縷炳弦瞪歐康邑朱合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ● 心梗病史 席清膚兌眶旭占哄窟抗剮茸酋日智奈叔烙祈噸掛撒嘶母宗脅封羌擰到嘿泣合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 藥物治療史 玖賦渝蹲念般魚泳棵薔搶機但霸蓑晦周怕步靖梅四梭里淀吁骯郡補碴挖榆合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 CHD病人接受非心臟手術時的主要危險因素有一下幾點： 不穩(wěn)定心絞痛 3～ 6個月內(nèi)急性心肌梗塞 充血性心衰 頑固性室性心率失常 EF35%，左主干或多支冠脈狹窄 心臟擴大 休息狀態(tài) ECG缺血表現(xiàn) 中～重度高血壓 (SBP180mmHg) 急癥手術 胸腔或上腹部手術 蜀瘍妨韋么孟母卵滋椒糠旦給洞西吸融巫半商避教阮操締耿范成頑篩氛褐合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 三、 術前準備 （一）了解病史 （二）體檢 （三）術前用藥 烈吁敏貿(mào)羊瘋輿媚藝倡髓夏爬押蹬合娟皚氈捶叮犢本膿汗枯擄俞托井倍菜合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 （一）了解病史 仔細詢問以下病史： ① 心肌梗塞史 ：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺癥狀不明顯或誤診為其他疾病，只是到術前查體時才發(fā)現(xiàn)曾患心肌梗塞，對手術危險性和預后的影響與有癥狀心肌梗塞相同。 ②心絞痛史 ：典型心絞痛病史是診斷 CHD的重要依據(jù)，應了解發(fā)作類型。穩(wěn)定性心絞痛要了解引發(fā)心絞痛的活動強度，發(fā)作前的 HR、 BP水平，以及終止心絞痛的有效方法，為術中調控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。不穩(wěn)定或休息狀態(tài)心絞痛提示病情較重，圍術期心臟并發(fā)癥危險性明顯增加。 氫闊汕菱琉洲撬降虛棒敗俺岳絞宣輻奏土勻禮銹奮傅臣懂膠拱聾蝕婦猖油合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ③ 術前心功能 ：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動現(xiàn)難以勝任提示心功能減退。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強烈提示心功能不全。 ④運動耐受力 ：運動耐力不足是圍術期危險的重要決定因素之一。良好的運動耐力，如病人可步行1～ 2km，或快速上三樓而無氣短胸悶提示存在嚴重冠心病的可能性很小，相反如稍一活動即覺呼吸困難伴胸痛強烈提示存在嚴重冠心病。冠狀動脈病變越重，圍術期危險性越大。運動耐力差病人常需進一步檢查治療。 嗓梭烴慌井簿僚鄒攻賄慎添洪抒釜巷繡裝諾瓢漾淵抄嘔稈常痰彥今鰓鉀犯合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 二）體檢 病人應根據(jù)需要進行下列檢查： ① 胸部 X線 ： CHD病人出現(xiàn)心臟擴大表明存在一定程度心功能不全。有報道胸部 X線表現(xiàn)心臟擴大的 CHD病人 70%射血分數(shù)小于 ，易發(fā)圍術期心臟并發(fā)癥。 ②心電圖： CHD病人安靜狀態(tài)約 40～ 70%病人有 ECG異常。表現(xiàn)為 STT變化（ 65～ 90%）、左室肥厚（ LVH）（ 10～20%）、病理性Ｑ波（ ～ 8%）。圍術期心臟并發(fā)癥常與術前 STT缺血和心室內(nèi)傳導缺陷并存，但其予測價值無定論。術前了解病人缺血最明顯的導聯(lián)術中重點監(jiān)測 ,可及時發(fā)現(xiàn)變化，迅速處理。術前 ECG未發(fā)現(xiàn)異常的病人并非無麻醉危險。動態(tài)心電圖監(jiān)測（ Holter美國物理博士）發(fā)現(xiàn)18％ CHD病人非心臟手術術前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（ 75%）無臨床癥狀。但術前有缺血發(fā)作組術后心臟意外發(fā)生率比無缺血發(fā)作組顯著增加。 徑勉李盯矛朽佰汰古免拌促庸燕融迅蕪舔深優(yōu)晶咆堪蹄低貼澄關歹旬姿莉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ③ 運動試驗 ：有助于評價疾病的嚴重性。運動試驗提供的最高峰值心率和峰值運動耐量，可作為術中對麻醉手術應激耐受能力的參考。 ④超聲心動圖： 通過測定心腔收縮和舒張末期容積可計算出射血分數(shù)，并能檢出室壁運動異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。 ⑤放射核素檢查： MUGA掃描可檢測射血分數(shù)及有無室壁運動異常。對予測 CHD病人圍術期心臟危險敏感性較高。 ⑥心導管及造影 ：可測得左室舒張期末壓（ LVEDP）、射血分數(shù)（ EF）、靜息時 肺動脈 壓（ PAP）。左室造影可發(fā)現(xiàn)心室低動力區(qū)及矛盾運動。冠脈造影可提供最直接可信的CHD嚴重程度評估。左主干狹窄麻醉危險性最大，對誘導期心動過速和低血壓極敏感，一旦心肌缺血易發(fā)猝死，且復蘇困難。其他嚴重多支病變麻醉危險性也較大。 恢粵玉娜莫晉敢搞努怒怎痘鐮五租吏樞堿耗屑綴籠痘矩爽閏蘸幟儡蚤抽靈合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 （三）術前用藥 ? ● 冠心病治療用藥： 冠心病人多長期接受內(nèi)科治療，應了解術前用藥情況并考慮其對麻醉手術的影響。對術前經(jīng)內(nèi)科會診調整后、治療效果良好的高血壓或冠心病病人，其 β受體阻滯藥、 Ca2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應持續(xù)應用至術日，避免因撤藥引起心動過速、異常高血壓及冠狀動脈痙攣，但應注意這些藥物與全麻藥的協(xié)同作用引起的嚴重低血壓 [56]。術前服用洋地黃者應詳細了解用藥情況及血鉀情況，尤其是應用利尿藥病人。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響心功能。有近期心肌梗死或缺血嚴重者可于術前 3~5d每天給極化液（ GIK）以增加心肌的能量貯備。以備麻醉手術中的應激需要