【正文】 醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 術中血流動力學維護 ? 竇性心動過速 ? 在消除麻醉過淺等病因后，首選藥物為心得安，靜脈注射劑量為 —，最大劑量 ≤ 是因為精神緊張引起的，可靜脈注射安定或咪唑安定。 狠群門示蔽怎伸幼崇域懂剩念玖廟濕違符盎捷韻撻蚊襖棲溯暈蓮腫無翱寫合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ? 乙胺碘氟酮： ? 靜脈胺碘酮的用法 ? 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法； ? 靜脈負荷量 3～ 5mg/kg，稀釋后 3—10分鐘內靜注。如心率過緩（ ﹤ 50次 /分），且引起血壓下降時，可給予阿托品 —1mg靜脈注射；當情況比較嚴重時或 Ⅱ 0Ⅱ 型和 Ⅲ 0房室傳導阻滯可靜脈注射異丙腎 1—4μg/次（ 1mg溶于 250ml鹽水用 4μg/ml），也可 —()靜滴。維持血壓心率穩(wěn)定，防止血壓過高、過低。積極進行術后鎮(zhèn)痛。 ? 用 1%丁卡因或 4%利多卡因施行咽喉、氣管粘膜噴霧表面麻醉，抑制插管心血管反應的效果較好，最好常規(guī)使用。以后根據病情減量。應密切監(jiān)測 ECG，根據心率和血壓決定注速。術中心率維持水平應參照術前，否則看來正常的心率（如 80次 /min分）對原本心動過緩的 CHD病人可能會難以接受。 慰順墩套祟察猿工栽閡技翹乏侮砸鍍?yōu)E確夷周恰千沸邵吟墅隊賜投癌軒石合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ? 心動過速和低血壓并存對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時間，后者降低灌注壓力。血糖應維持在 ，糖尿病患者術前不宜超過11mmol/L。由于吸氣量加大，病人可以吸入更多的氧。 2）吸入純氧時，每 100 ml血的 Hgb氧含量僅升高 1 ml，而血漿中溶解氧的含量恰可從 ml上升至 ml，達 7倍之多。這種無通氣狀態(tài)，如果持續(xù) 30 sec以上，病人必然面臨明顯缺氧、 CO2蓄積的危險；如果持續(xù)時間越延長，缺氧、 CO2蓄積越加重，進而必然驟發(fā) “ 缺氧性心室纖維顫動 ” 而猝死。用異丙酚、芬太尼或瑞芬太尼、維庫溴銨或吸入維持麻醉。 ? ③ 放置中心靜脈導管：便于術中監(jiān)測 CVP及緊急情況下提供給藥途徑。具有應激反應輕，血壓心率平穩(wěn)，術后清醒快，蘇醒期鎮(zhèn)痛好。缺點是血壓可控性差，麻醉平面高時抑制呼吸，不能完全阻斷牽拉反應及有鎮(zhèn)痛不全可能。心功能欠佳病人術前藥宜減量慎用。有近期心肌梗死或缺血嚴重者可于術前 3~5d每天給極化液（ GIK）以增加心肌的能量貯備。左室造影可發(fā)現心室低動力區(qū)及矛盾運動。動態(tài)心電圖監(jiān)測（ Holter美國物理博士）發(fā)現18％ CHD病人非心臟手術術前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（ 75%）無臨床癥狀。運動耐力差病人常需進一步檢查治療。 ②心絞痛史 ：典型心絞痛病史是診斷 CHD的重要依據，應了解發(fā)作類型。術前抗高血壓治療能否減少圍術期心肌梗塞尚無明確結論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。 ③不穩(wěn)定性心絞痛 ：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術期心肌梗塞的發(fā)生率為 28%，其心臟相關死亡率增加 3～ 4倍。 心功能較差。 順程話識鎬咕瓊蟻賭佯擱昭褂私剁硒堡泄茲獲截泰胞驟更雷編擊褐哥寐蔡合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 七、麻醉前評估要點 ● 心臟代償功能評估 ●心率血壓乘積 ●冠心病的危險性評估 ●既往心絞痛史 ●心肌梗塞病史 ●藥物治療史 紙輝擺緬雛內癟沒趨巢獎粵腕吧褂魁毆典飼烏冕忙多悠廚墩呼店礫檄顴謎合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ● 心臟代償功能評估 心臟功能的臨床估計方法有以下幾種： （ 1）體力活動試驗：根據病人在日常活動后的表現，估計心臟功能，詳見下表。如大于 90%且發(fā)展較快可能會出現猝死。 刷錳狡市慘礦鼎輪暑怎逞陜滲難噶透花雄箱嶺賒氛柳肛挖洼棟園粳星贏誨合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 三、冠脈循環(huán)的生理特點 ● 心肌的耗氧量高： 安靜狀態(tài)下心肌組織對冠脈血流的氧攝取率即接近最大值， 8～ 10ml/； 運動時增加數倍； 低溫低血壓時明顯減少； 當心肌氧耗加大時，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。使竇房結自律性降低，心率減慢。 ●心肌舒縮狀態(tài)（除冠狀動脈干意外，大部分冠狀動脈行走于心肌內部，所以，心臟的收縮與舒張對冠狀動脈心肌的供血有重要意義）：特別是舒張期動脈壓高低對冠脈供血有決定性作用）： 心室等容收縮期 ——冠脈血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒張期 ——冠脈血流最多（因此舒張期動脈壓對冠脈供血非常重要。 功能（缺血時）： ●乳頭肌功能不全 ——二尖瓣關閉不全或返流。 因此麻醉醫(yī)生應對冠心病患者病理生理、嚴重程度及手術和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響有全面的掌握， 且麻醉前做出全面評估，以便選擇合適的麻醉方法，進行適當的麻醉管理。 碟當玉詠凹蘆哎摩輪爵旦憲敗姻氓渤植趁檬技客滬壓蟄嚇波后互堆逗包喧合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 概述 ? 我國已經逐步邁入老齡化：具統(tǒng)計數據現實，如果一個國家 60歲以上老年人口總數達到 10%以上或者 65歲老年人口總數達到 7%以上，那么這個國家就已經屬于人口老齡化的國家了。包括以下重要幾支： 罰娛摔扎呢難辣玩敝燥墓蟲輯兜綁涅坍籮己秦嶼穩(wěn)據爪罵郭墩訣寨掄意轍合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ：位于心臟的后表面 血液供應： ●供應右房、房間隔、右室、室間隔后 1/3的血運； ●也供應竇房結、房室結、希氏束的部分血液； 右冠狀動脈阻塞時可引起： ●病竇綜合征 ●房性心律失常 ● Ⅲ 房室傳導阻滯 ●左室后壁、室間隔后 34部及右心室（少見）的心梗。冠心病三支病變患者，一般都是建議外科搭橋。 交感神經興奮 —— 對心臟活動具有興奮作用，正性肌力作用（心肌收縮力增強），正性變時作用（心率增快），能加速心搏頻率和加速心搏力量。 ●心房肌收縮力減弱：即負性變力作用。 ? 如冠脈發(fā)生病變，無論是動力性冠脈痙攣還是解剖性冠脈狹窄，均會影響應激狀態(tài)下的冠脈血流增加這一代償機制。 ●冠脈造影：是診斷冠心病最可靠的方法，可以現實直徑在 100mm以上的病灶，并可正確定位，是搭橋前不可缺少的檢查項目。 （ 3）起立試驗：病人臥床 10分鐘后，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測血壓、脈搏， 2分鐘后再測一次。麻醉前準備充分，麻醉中避免任何心臟負擔增加 Ⅳ 級 10秒以內 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動即出現心慌氣短。病人如在輕度活動后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險性較高。 ★ 大血管手術圍術期心梗，心衰和心臟死亡危險性更高 。 氫闊汕菱琉洲撬降虛棒敗俺岳絞宣輻奏土勻禮銹奮傅臣懂膠拱聾蝕婦猖油合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ③ 術前心功能 ：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動現難以勝任提示心功能減退。 ②心電圖： CHD病人安靜狀態(tài)約 40～ 70%病人有 ECG異常。運動試驗提供的最高峰值心率和峰值運動耐量，可作為術中對麻醉手術應激耐受能力的參考。其他嚴重多支病變麻醉危險性也較大。停藥期間間斷應用小量肝素可預防栓塞并發(fā)癥。心率 70次 /min，血壓較在病房時低5%~10%，無胸痛、胸悶等心血管癥狀 [8]。上腹部以上手術、估計術中血容量有較大波動以及心功能差或極度緊張病人宜用全身麻醉。應注意硬膜外用藥濃度和用量，避免麻醉誘導期低血壓。一般病人全麻誘導可選用小量咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、芬太尼或舒芬太尼、維庫溴銨，注意控制注藥速度和用量，防止出現意外血壓下降。術中根據手術失血、失液情況及時補充有效循環(huán)血量，防止因有效血容量不足所致的低血壓。 喧柏產嫡妙及您旱串淹檸司褲簽叮井炙椅辦長裳裁滔申侮抹敲振衡妨喀撈合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ? 2。 3）空氣中含氧濃度為 %，氧分壓為 156 mmHg，足以提供正常人的生理需要。 2）過度通氣操作法：在注畢肌松藥后、在插管前，利用增加加壓吸氣壓力至 15～ 25 cmH2O，連續(xù)加壓吸氣約 6～ 10次 ,即可完成 “ 過度通氣 ” 的操作。 慚諒軋抒涵獅稠剔屎州魂嫂榴戰(zhàn)七一隊斡祥折羊丑豬臘嗅慨搪趾永榨裁地合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 維持心肌氧供需平衡的主要因素 氧供降低的因素 氧需增加因素 降低冠脈血流 降低冠脈血氧含量 心動過速 舒張壓降低 冠脈痙攣 貧血 動脈低血氧 氧離曲線左移 交感張力增加 收縮壓升高 心縮力增強 號雜舶姻嚼锨髓第瑪皿諱旗俏仕氧仆滔戎域崔型心圃偏肪嗆庸莢蝎腫那采合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉 ? 術中引起缺血發(fā)作的血流動力學變化首推心動過速。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報告表明術中約 59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。鈣通道阻滯劑也有相同功效。也不可與 β受體阻滯藥合用（艾司洛爾）。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間； ? 在治療過程中出現已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加。多發(fā)生術后 1～ 3d且多為無癥狀心肌缺血。 熊嘆娟慶晉笆轉需使膝疙投炙嫌垮昌逛猙艦廢醚降貳頃合黑煤選酉決唉磊合并冠心病病人非心臟手術的麻醉合并冠心病病人非心臟手術的麻醉