安全管理基礎(chǔ)事故致因篇修改后(編輯修改稿)
2025-02-13 13:48 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 挪用安全措施費(fèi)用 ， 不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施 ， 對(duì)安全隱患整改不力； （ 5） 教育培訓(xùn)不夠 ， 工作人員不懂操作技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)不足 ， 缺乏安全知識(shí)： （ 6）人員選擇和使用不當(dāng)，生理或身體有缺陷，如有疾病，聽(tīng)力、視力不 良等。 管理上的缺陷是事故的間接原因 ， 是事故的直接原因得以存在的條件 。 不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因，通常指的是： （ 1）自然環(huán)境的異常。 （ 2）生產(chǎn)環(huán)境不良 。 事故處置情況系指： （ 1） 對(duì)事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)； （ 2） 一旦發(fā)生事故 ， 是否能迅速地采取有效措施 ， 防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故； （ 3） 搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善 。 顯然 ， 這些因素對(duì)事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用 ， 是在事故發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)的 。 三 、 事故的特征 事故的特征主要包括： 事故的因果性； 事故的偶然性； 必然性和規(guī)律性； 事故的潛在性； 再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性 。 四、事故致因模式理論 事故模式理論 是人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過(guò)和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故造成損失的。 目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對(duì)我國(guó)影響較大的主要有如下幾種 ：（一）事故因果類(lèi)型 – 觀(guān)點(diǎn) ： 事故的發(fā)生是一連串事件在一定時(shí)序下相繼產(chǎn)生的結(jié)果；有果必有因。 因果類(lèi)型 ：集中型、連鎖型和復(fù)合型 ? 集中型：獨(dú)立的幾個(gè)原因共同作用導(dǎo)致事故發(fā)生（同一時(shí)序） 事故 ? 連鎖型 – 某原因?qū)е孪乱粋€(gè)要素發(fā)生、下一個(gè)原因再造成下一個(gè)要素的發(fā)生 事故 一次原因 二次原因 ? 復(fù)合型 事故 事故 人 物 一次原因 （二）多米諾骨牌理論 – M——人的因素 – P——人意志下的動(dòng)作 – H——潛在的危險(xiǎn)和隱患 – D——發(fā)生事故 – A——造成傷害 ?結(jié)論： 消除某一個(gè)事件、事故可以避免； ?關(guān)鍵：隱患（安全防治重點(diǎn)）消除， (三 ) 管理失誤論 – 觀(guān)點(diǎn)： 側(cè)重管理上責(zé)任、強(qiáng)調(diào)管理失誤是造成事故的主要原因； – 直接原因：人、物 ← 管理上缺陷（間接原因、也是本質(zhì)原因） – 二者辨證關(guān)系，物的不安全狀態(tài)和管理構(gòu)成隱患 事故 人的不安 全行為 物的不安 全狀態(tài) 管理缺陷 人的不安 全行為 隱患 （四）軌跡交叉論 軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面。其基本思想是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來(lái)不外乎人和物兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中（軌跡），在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量 “ 逆流 ” 于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的 結(jié)果。 軌跡交叉論 ? 人的事件鏈 – 生理、先天身心缺陷 – 社會(huì)環(huán)境。企業(yè)管理缺陷 – 后天的心里缺陷 – 五感能量分配詫異 – 行為失誤 ? 物的事件鏈 – 設(shè)計(jì)缺陷 – 制造、工藝流程上的缺陷 – 維修保養(yǎng)的缺陷 – 適用缺陷 – 作業(yè)環(huán)境缺陷 ABCDEabcde切斷上述交叉鏈、避免事故發(fā)生 物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表面的直接的原因 。 如果對(duì)之再進(jìn)行追蹤就會(huì)發(fā)現(xiàn)在它們后面還有若干更深層次的背景原因 。 這些 背景原因 可以表示如下 ： 先天遺傳因素 、 社會(huì)環(huán)境影響 、 教育培訓(xùn)情況身體 、 生理 、心理狀況 、 知識(shí)技能情況 人的不安全行為 。 設(shè)計(jì)情況設(shè)備制造 、 物料選擇 、 環(huán)境配置情況維修 、 養(yǎng)護(hù) 、保管 、 使用狀況 物的不安全狀態(tài) 。 在物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為以及它們的背景原因后面還有最深層次的 管理方面 的原因 。 管理缺陷 （ 管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤 ） 是造成事故的間接原因也是本質(zhì)的原因 。 (六 ) 綜合原因論 – 觀(guān)點(diǎn)：多重原因綜合造成－直接、間接、基礎(chǔ)原因（基本原因）等 – 直接原因 ：指不安全環(huán)境（物或環(huán)境的不安全狀態(tài)）和不安全行為（人的不安全動(dòng)作）－構(gòu)成生產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（隱患）； – 間接原因 ： 導(dǎo)致直接原因的深層次原因、管理缺陷以及個(gè)人因素（如何在案例中體現(xiàn)） – 基本原因：重要原因、造成間接原因的因素，包括經(jīng)濟(jì)、文化、教育、民族習(xí)慣、社會(huì)歷史、相關(guān)法律等－社會(huì)因素。 經(jīng) 濟(jì)社會(huì)歷史習(xí) 慣教 育文 化法 律管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人加害物受害人物體物質(zhì)能量自己他人社會(huì)因素（管理責(zé)任）直接原因（物和環(huán)境原因）事故現(xiàn)象社會(huì)因素 管理因素 危險(xiǎn)因素 偶然事件觸發(fā) 事故損失事故類(lèi)型基礎(chǔ)原因 間接原因 事故經(jīng)過(guò) 事故現(xiàn)象（人的原因）事故調(diào)查 五、事故致因理論的應(yīng)用 （ 一 ） 由事故致因理論得出的基本結(jié)論 （ 1） 工傷事故的發(fā)生是偶然的 、 隨機(jī)的現(xiàn)象 ，然而又有其必然的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性 。 事故的發(fā)生是許多事件互為因果 ， 一步步組合的結(jié)果 。 事故致因理論揭示出了導(dǎo)致事故發(fā)生的多種因素 ，以及它們之間的相互聯(lián)系和彼此的影響 。 （ 2） 由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的 ， 所以不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎為 “ 違章 ” 二字 。 （ 3） 事故致因的多種因素的組合 ， 可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng) 。 人 、 物系列軌跡交叉 ， 事故就會(huì)發(fā)生 。 應(yīng)該分別研究人和物兩大系列的運(yùn)動(dòng)特性 。 追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 。 研究人 、 物都受到哪些因素的作用 ， 以及人 、 物之間的互相匹配方面的問(wèn)題 。 （ 4） 人和物的運(yùn)動(dòng)都是在一定的環(huán)境 自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境） 中進(jìn)行的 ， 因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應(yīng)該和對(duì)環(huán)境的分析研究結(jié)合起來(lái)進(jìn)行 ， 弄清環(huán)境對(duì)人產(chǎn)生不安全行為 ， 對(duì)物產(chǎn)生不安全狀態(tài)都有哪些影響 。 （ 5） 人 、 物 、 環(huán)境 （ 環(huán)境也可包含在物中 ） 都是受 管理因素支配的 。 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成傷亡事故的直接原因 ， 管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤才是本質(zhì)原因 。 防止發(fā)生事故歸根結(jié)底應(yīng)從改進(jìn)管理做起 。 （ 二 ） 根據(jù)事故致因理論應(yīng)如何防止發(fā)生事故 根據(jù)事故致因理論可知事故的發(fā)生是人和物兩大系列軌跡交叉的結(jié)果 ， 因此 ， 防止發(fā)生事故的基本原理就是使人和物的運(yùn)動(dòng)軌跡中斷 ， 使二者不能交叉 。 具體地說(shuō)：如果排除了機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過(guò)程中的隱患 ， 消除了物的不安全狀態(tài) ， 就砍斷了物的系列的連鎖 ， 如果加強(qiáng)了對(duì)人的安全教育和技能訓(xùn)練 ， 進(jìn)行科學(xué)的安全管理 ， 從生理心理和操作上控制住不
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