【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與橫向比較：見后 按下表分類填寫全部臨床資料 不同性質(zhì)臨床資料的時(shí)間順序分類 確定造成心理與行為問題的關(guān)鍵點(diǎn)（續(xù)） ? 二、按照先后秩序，列出各類與臨床癥狀有關(guān)的資料，進(jìn)行縱向、橫向?qū)Ρ确治? ?縱向比較 ：對(duì)來訪者的陳述與家屬反映的情況、攝入談話、觀察、心理測(cè)驗(yàn)獲得的信息進(jìn)行比較，驗(yàn)證資料的可靠性。 ?橫向比較 ：癥狀與癥狀之間、與相關(guān)因素之間的橫向聯(lián)系，反映臨床癥狀與相關(guān)因素之間的關(guān)系。 ? 三、找到心理問題的關(guān)鍵點(diǎn) ?（ 1）指該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的主要原因； ?（ 2）該因素在個(gè)體發(fā)展過程中持續(xù)存在、性質(zhì)不變的持久影響著個(gè)體精神生活的主要因素。 案例 11 ? 求助者，女， 34歲。 ? 臨床表現(xiàn)：不想上班，工作沒興趣、感到別人看不起自己，自己也覺得不如別人。不愿意交男友，沒這興趣因?yàn)樽约洪L(zhǎng)得丑，怕別人看不中。同事關(guān)系和家庭關(guān)系處不好，總感到受人歧視，受人欺負(fù)。感覺活著沒意思。前來咨詢。 ? 與臨床表現(xiàn)相關(guān)資料： ? 主訴：乳名叫黑丫頭，從小父母說她又黑又丑。 11歲和母親吵架，不愿意讓別人叫自己黑丫頭。上小學(xué)時(shí)，有幾個(gè)同學(xué)當(dāng)中說自己長(zhǎng)得黑。和同學(xué)吵嘴時(shí)一位同學(xué)嘲笑自己，說自己又黑又丑。在學(xué)校不愿意參加集體活動(dòng)，怕受歧視。 學(xué)習(xí)興趣不濃，老師總愛批評(píng)自己。中學(xué)畢業(yè)后當(dāng)售貨員，與顧客發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，說她丑八怪。工作沒積極性，常受領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)。能力差，被扣發(fā)獎(jiǎng)金多次。家里介紹過三次男友，都沒談成，對(duì)方是說性格不合，談不到一塊。 ? 心理測(cè)驗(yàn)： EPQ：內(nèi)向不穩(wěn)定型個(gè)性傾向。 ? 家屬朋友報(bào)告：與主訴一致。 案例 11歸類總結(jié) ? 一、臨床表現(xiàn)： ①工作興趣低落。 ②自卑。 ③喪失求愛信心。 ④人際關(guān)系較差（不愿接觸別人，怕被人看不起）。 ⑤有受欺辱的委曲感。 ⑥不想活了（生存意向下降）。 ? 二、相關(guān)資料： ①乳名叫黑丫頭，持續(xù) 11年，直到自己提出抗議。 ②小學(xué)時(shí)有幾個(gè)同學(xué)評(píng)論自己長(zhǎng)得黑，叫她的乳名，回家后與母親吵鬧，抗議叫自己的乳名。 ③中學(xué)時(shí)在校不合群。 ④學(xué)習(xí)興趣不濃，老師總是批評(píng)。 ⑤當(dāng)售貨員時(shí)，顧客罵自己是丑八怪。 ⑥因工作較差，被罰獎(jiǎng)金。 ⑦戀愛失敗。 ⑧人格傾向：內(nèi)向不穩(wěn)定。 案例 11分析總結(jié) ? 1．在對(duì) 6項(xiàng)臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較時(shí)，不難看出，自卑與其他 5項(xiàng)均有密切相關(guān)，各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中都包含著自卑感。故自卑感是關(guān)鍵的心理問題。 ? 2．在 8項(xiàng)相關(guān)資料中，每一項(xiàng)都會(huì)造成自尊心的傷害，但是，除①②兩項(xiàng)資料外，其他各項(xiàng)資料如果對(duì)一個(gè)有充分自尊和自信心理發(fā)育健全、心理健康的人來說，完全可以通過正確認(rèn)知和社會(huì)支持系統(tǒng)而化解掉，不會(huì)造成心理創(chuàng)傷。為此，第①②項(xiàng)資料應(yīng)是造成自卑的關(guān)鍵，其邏輯關(guān)系應(yīng)是這樣的： ? 歧視性乳名，在 11歲進(jìn)入少年期之前被充分意識(shí)到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神經(jīng)類型，使當(dāng)時(shí)的這位少女蒙受了巨大精神壓力，為此而與母親爭(zhēng)吵。當(dāng)時(shí)同學(xué)的嘲笑以及她自身認(rèn)識(shí)能力有限和神經(jīng)類型特點(diǎn)，使她形成了負(fù)性經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)成少年的心理問題。而后的全部生活都在這種陰影下度過，所以，中學(xué)不合群，學(xué)習(xí)興趣下降，工作時(shí)對(duì)污辱性語言、對(duì)受罰特別敏感，并構(gòu)成強(qiáng)大心理壓力，均與 早期自卑心理 有關(guān)聯(lián)。為此， 負(fù)性評(píng)價(jià)歧視性的乳名和兒童時(shí)同伴的取笑 ，是這位高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)類型為弱而不均衡（人格傾向?yàn)閮?nèi)向不穩(wěn)定型）的求助者全部心理問題的關(guān)鍵所在。 第二單元 對(duì)求助者形成初步印象、 對(duì)求助者的一般心理健康水平進(jìn)行分析 一、 “ 初步印象 ” 的概念 ? 整理分析資料后，對(duì)求助者心理和行為問題的性質(zhì)、程度所作出的判斷（診斷）。 二、工作程序 ? 根據(jù)心理健康水平評(píng)估的十項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)求助者心理健康水平進(jìn)行衡量（ 郭念鋒于 1986年提出） （ 1） 周期節(jié)律性 、 （ 2） 意識(shí)水平 、 （ 3） 暗示性 （ 4）心理活動(dòng)強(qiáng)度 、 （ 5）心理活動(dòng)耐受力 （ 6）心理康復(fù)能力 、 （ 7）心理自控力、（ 8）自信心 （ 9）社會(huì)交往、（ 10）環(huán)境適應(yīng)能力 ? 選擇有效的測(cè)評(píng)工具進(jìn)行量化系統(tǒng)評(píng)估。 ? 對(duì)某些含混的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，初步區(qū)分出 一般心理問題、嚴(yán)重心理問題 和 神經(jīng)癥性心理問題 。 三、形成初步印象的相關(guān)知識(shí) ? （一）關(guān)于心理診斷 ? 歷史 ： “心理診斷”一詞，最早出現(xiàn)在 M．羅夏的 《 心理診斷 》一書中。 當(dāng)時(shí)他提出這一概念，專門是用于精神病學(xué)的。 ? 擴(kuò)展 ：這一概念很快便超出了醫(yī)學(xué)范圍，在臨床心理學(xué)中，成人和兒童的智力測(cè)量、人格傾向的測(cè)定、能力和各類偏常行為的測(cè)定工作也都被涵蓋在這一概念之中。第二次世界大戰(zhàn)以后，人們由于社會(huì)的激變而發(fā)生種種心理障礙，這時(shí)，也把鑒定和區(qū)別各種情緒障礙的手段稱為心理診斷。 ? 定義 ：本教材指出：心理診斷是指咨詢師通過觀察法、會(huì)談法、實(shí)驗(yàn)法、測(cè)驗(yàn)法、量表法，獲取求助者臨床資料，并通過對(duì)資料的分析，對(duì)求助者的心理狀態(tài)和人格特征進(jìn)行評(píng)定，最終對(duì)求助者的心理和行為狀態(tài)的性質(zhì)做出判斷的過程。 （二）心理診斷在咨詢心理學(xué)中的重要性 ? 診斷是醫(yī)學(xué)名詞 ， 醫(yī)師在決定對(duì)病人進(jìn)行治療之前必須弄清疾病的性質(zhì) 、 種類和病情一樣 。 ? 一個(gè)心理咨詢師要想切實(shí)解決求助者的心理問題或解除他的心理障礙 ，就必須做大量的工作： ? 對(duì)求助者的智力 、 情緒和個(gè)性有一定的了解； ? 對(duì)他的個(gè)人生活史 、 目前生活狀況 、 人際關(guān)系 、 工作性質(zhì)有一定了解； ? 對(duì)他的心理問題或障礙的形成發(fā)展 、 嚴(yán)重程度以及對(duì)其他心理活動(dòng)的影響有一個(gè)確切的判斷； ? 通過上述工作后 ， 才能選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê椭贫ǚ锨笾邔?shí)際情況的治療方案 。 ? 心理 診斷不僅是一個(gè)結(jié)果，而是心理咨詢與治療前的一個(gè)過程，且在心理咨詢過程中，隨著求助者的心理變化，心理診斷也可能發(fā)生改變。 注意事項(xiàng) ? “ 貼標(biāo)簽 ” ，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)； ?，應(yīng)力爭(zhēng)通過會(huì)診明確心理診斷 。 第三單元 確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍 ? （一）掌握判斷正常與異常的心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則 ? 1． 主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則（統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)） ? 心理是客觀現(xiàn)實(shí)的反映，所以任何正常心理活動(dòng)和行為，其形式和內(nèi)容應(yīng)與客觀環(huán)境保持一致性。 ? 認(rèn)知、情感、意志行為、自知力與客觀現(xiàn)實(shí)的統(tǒng)一性舉例：幻聽、關(guān)系、被害妄想、情感（安靜的場(chǎng)合大吵大鬧）、明明不正常，卻不能識(shí)別。（注：宗教活動(dòng)中的幻聽并非真正的幻覺） ? 2． 精神活動(dòng)的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則（協(xié)調(diào)性標(biāo)準(zhǔn)） ? 人類的精神活動(dòng)雖然可以被分為知、情、意等部分，但它們是一個(gè)完整的統(tǒng)一體，各種心理過程之間具有協(xié)調(diào)一致的關(guān)系，這種協(xié)調(diào)一致性保證人在反映客觀世界過程中的高度準(zhǔn)確和有效。 ? 3． 個(gè)性的相對(duì)穩(wěn)定性原則（穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)） ? 每個(gè)人個(gè)性特征形成之后具有相對(duì)的穩(wěn)定性，若這種穩(wěn)定性發(fā)生了變化，考慮有心理異常的可能。比如一個(gè)用錢很仔細(xì)的人突然揮金如土，或者一個(gè)待人接物很熱情的人突然變得很冷淡等。 案例 12 ? 一位內(nèi)向而又很追求完美、好勝心很強(qiáng)的大學(xué)生，因剛剛失戀導(dǎo)致近期心情不好，并因此影響睡眠和學(xué)習(xí)效率，自認(rèn)為這樣下去是 “ 沒出息 ” 的表現(xiàn)，請(qǐng)求心理咨詢師幫助自己早日擺脫不良情況的困擾。 ? 分析： ? 統(tǒng)一性 ：該案是在客觀存在的 “ 事件 ” 刺激下，導(dǎo)致的主觀上的情緒（紊亂）反應(yīng)。其本人對(duì)癥狀及其產(chǎn)生的因果關(guān)系有很好的自知和理解，并主動(dòng)求治。 ? 協(xié)調(diào)性 ：因?yàn)榍榫w是一切心理活動(dòng)的背景，所以所表現(xiàn)的工作效率下降是可以理解的，表現(xiàn)了心理活動(dòng)的協(xié)調(diào)一致。 ? 穩(wěn)定性 ：其表現(xiàn)符合 “ 內(nèi)向、追求完美、好勝心很強(qiáng) ” 的個(gè)性特點(diǎn)。 ? 綜上，按照 “ 三大原則 ” 判斷應(yīng)屬于正常人的心理活動(dòng)變化。 案例 13 ? 某女性， 55歲，由女兒陪同前來咨詢。 ? 求助者本來是一位倉庫管理員，退休已 3年，突然在每天半夜12點(diǎn)至凌晨 3點(diǎn)左右，都聽到原來同事中的 4男 1女在自己的窗外議論自己，說自己當(dāng)保管員時(shí)太嚴(yán)格，了解他們一些違反政策的事，現(xiàn)在合伙商量要把自己清除掉。于是，在求助者叫來自己干公安的女婿進(jìn)行偵查，但證明并無此事，可自己不能消除這種聲音和恐懼的心情。 ? 分析： ? 統(tǒng)一性 ：幻聽反映主觀世界和客觀世界不統(tǒng)一；對(duì)自身病態(tài)（客觀）缺乏自知力（主觀）； ? 協(xié)調(diào)性 ：知情意基本協(xié)調(diào)（感知到聲音 害怕心理 叫女婿偵查）； ? 穩(wěn)定性 ：突然出現(xiàn)與以往不同的表現(xiàn)。 案例 14 ? 某女性， 34歲，中專畢業(yè)，會(huì)計(jì)。 ? 近一年來，把每月的工資都買成衣服，到處分送給親朋好友，認(rèn)為這是“ 希望工程 ” ，當(dāng)家人問及此事時(shí)，還斷然否認(rèn)，認(rèn)為 “ 做好事不應(yīng)聲張 ” 。家中經(jīng)濟(jì)條件好，但個(gè)人的衣著不整，不修邊幅，家中衛(wèi)生極差。給 10歲女兒上的信中寫道： “ 天有不測(cè)風(fēng)云，月有陰晴圓缺。讓我們?cè)诮窈蟮娜兆永?，在各自的工作崗位上，好好做人，力?zhēng)去做一個(gè)新世紀(jì)繼往開來的優(yōu)秀的好人，一生平安。雖然我小氣，但我從不傷人，讓我們攜手并肩，向著共同的目標(biāo)奮進(jìn)，好嗎？ ” ? 經(jīng)常給孩子的老師寫信，均表明其思維邏輯的混亂。醫(yī)院給開 “ 氯氮平 ” ，看過說明書后堅(jiān)決不服用，因?yàn)?“ 吃了就是精神分裂癥了 ” 。拒絕看病，拒絕治療。目前，被家人要求她陪她的母親去某醫(yī)院檢查身體，勉強(qiáng)到了醫(yī)院大門口，堅(jiān)決不進(jìn)，并乘機(jī)溜走。 ? 其丈夫說，談戀愛時(shí)就發(fā)現(xiàn)她說話不著邊際，因當(dāng)時(shí)在部隊(duì)上，接觸少，未在意。四年前，復(fù)員回家在一起生活，就發(fā)現(xiàn)她懶，不理家，不做飯，也不管小孩，一切都是由他管理，現(xiàn)在越來越不像話了。 案例 14分析 ? 主客觀世界不統(tǒng)一： ? 每月的工資都買成衣服，到處分送（主觀愿望與客觀需要不統(tǒng)一） ? 認(rèn)為是希望工程（客觀并非是希望工程） ? 經(jīng)濟(jì)條件好，衛(wèi)生極差、不修邊幅 ? 給 10歲女兒寫信有成年人的內(nèi)容 ? 家人認(rèn)為其有病，送其到?？漆t(yī)院，其并認(rèn)為有病而溜走 ? 心理活動(dòng)不協(xié)調(diào)： ? 思維紊亂：思維活動(dòng)本身不協(xié)調(diào) ? 人格不穩(wěn)定： ? 既往是會(huì)計(jì)，能工作； 4年前，不管家事、懶散、不愛動(dòng)；近一年來變得好動(dòng)、好寫、好說。 案例 15 ? 某男性， 20歲，自述從小內(nèi)向、孤僻、拘謹(jǐn)，學(xué)習(xí)刻苦，是個(gè)“ 循規(guī)蹈矩 ” 的人。 ? 兩年來，不敢與人對(duì)視，回家要拉上窗簾，盡量不外出，十分痛苦。曾被某醫(yī)院診斷 “ 精神病 ” ，服用 “ 舒必利 ” 、 “ 氯氮平 ” 、 “ 奮乃靜 ” 等藥無效而來。 ? 自稱中專畢業(yè)后參加工作不久，一次在食堂排隊(duì)買飯，感到身后女同事的 “ 胸部 ” 碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思認(rèn)為那是笑話自己 “ 流氓 ” 。此后，心中 “ 有鬼 ” ，不但見到那位女同事不自在，還臉紅，而后見到其他男同事也緊張不安，總認(rèn)為別人能從自己的眼神里看出一些不正經(jīng)的想法。他自認(rèn)為作風(fēng)正派，并沒有不好的想法。但對(duì)那位女同事確實(shí)也有好感。由于這些想法影響自己的學(xué)習(xí)、工作和生活，并出現(xiàn)失眠、頭痛、心慌，去醫(yī)院檢查，認(rèn)為是 “ 神經(jīng)衰弱 ” 。服用過 “ 安定 ” 、 “ 黛安神 ” ，曾一度好轉(zhuǎn)，但仍不能除根。又去某醫(yī)院精神科檢查認(rèn)為有白天拉窗簾和不敢外出的異常行為，按 “ 精神分裂癥 ” 治療，也無效。 案例 15分析 ? 主客觀世界統(tǒng)一性： ? 自己觸碰到女孩，聽到別人笑（客觀） ? 聯(lián)想到笑自己、不敢與人對(duì)視、盡量少外出（主觀） ? 自知是病態(tài)，主動(dòng)求醫(yī)（主觀與客觀） ? 心理活動(dòng)協(xié)調(diào)性： ? 感知道自己觸碰到女孩（認(rèn)知）， ? 感到緊張、難為情（情感）， ? 采取躲避社交行為（意志行為） ? 人格穩(wěn)定性： ? 平素個(gè)性內(nèi)心、不善表達(dá)、循規(guī)蹈矩，病后仍保持這種個(gè)性（怕外人知道，自己糾結(jié)、痛苦），別人不知道。 ? 由現(xiàn)實(shí)刺激引發(fā)，有道德色彩，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心理沖突變形，癥狀泛化，但不是妄想，診斷 “ 神經(jīng)癥性心理問題 ” 。 （二）對(duì)求助者具有典型特殊意義的某些特異 行為表現(xiàn)進(jìn)行定性 ?有些異常心理行為很典型，對(duì)診斷和鑒別診斷有意義。例如： ? 交替發(fā)作的興奮和抑制，有助于雙相心境障礙（躁郁癥）的診斷； ? 神經(jīng)癥患者通常有強(qiáng)烈的求知欲望（主動(dòng)求醫(yī)，有自知力）； ? 精神病性障礙者對(duì)自己的病癥缺乏自知力。 (三 )確定工作范圍 ? ，取得相應(yīng)資質(zhì) ? ，健康心理咨詢的主要對(duì)象是一般心理問題、嚴(yán)重心理問題和部分神經(jīng)癥性心理問題 ? ，心理咨詢師只能進(jìn)行有條件的輔助性工作，但他們經(jīng)常來心理咨詢： ? （ 1）由家屬強(qiáng)行陪同而來； ? （ 2）精神病早期，癥狀不典型，診斷意見不一致，想聽聽心理咨詢師的意見； ? （ 3）不相信精神病或精神分裂癥的診斷，希望是一般的心理障礙；或承認(rèn)是精神分裂癥，但不想用副作用很大的精神藥物，希望用心理的方法治療； ? （ 4）怕影響患者的前途，找心理咨詢師可以縮小社會(huì)影響面，因?yàn)椤?心理問題 ” 比 “ 精神病 ” 容易被人們接受。 (三 )確定工作范圍 （續(xù)） ?助者 ? （ 1）由經(jīng)驗(yàn)、并具備相應(yīng)資質(zhì)的心理咨詢師，可以根據(jù)自己的勝任力