【文章內(nèi)容簡介】 戊型肝炎 2－ 9 W（ 平均 6W） 46 （二）急性肝炎 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個(gè)月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎（ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 47 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀： 熱程多 1周 乏力： 全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀： 納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天 ） 48 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 肝炎后高膽紅素血癥 魯米那治療有效 49 50 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 肝炎后高膽紅素血癥 魯米那治療有效 51 2. 急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： ● 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； ● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 52 ? 臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。 ? 丙型肝炎與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有 50%患者轉(zhuǎn)為慢性。 53 丁 肝 ? 急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與 HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似， ＜ 5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約 70%轉(zhuǎn)為慢性。 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 54 戊 肝 ? 急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但 黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 55 慢性肝炎 （三）慢性肝炎 活動(dòng)期主要表現(xiàn)為： ● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； ● 納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容 ● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育； ● 可有肝脾腫大； ● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； ● 化驗(yàn)： ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型 56 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目 輕 度 中 度 重 度 ALT和 /或 AST（ IU/L） ≤ 正常 3倍 ＞正常 3倍 ＞正常 3倍 膽紅素（ umol/L) ≤正常 2倍 ＞正常 25倍 ＞正常 5倍 白蛋白（ A）(g/L) ≥35 ＜ 35 ＞ 32 ≤32 A/G ≥ ＜ ＞ ≤ 電泳 γ球蛋白（ %） ≤21 ＞ 21 ＜ 26 ≥26 凝血酶原活動(dòng)度 （ PTA， %） ＞ 70 7060 ＜ 60 ＞ 40 膽堿酯酶（ CHE， U/L） ＞ 5400 ≤5400 ＞ 4500 ≤4500 57 （三）淤膽型肝炎 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ● 起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗(yàn)： ALT輕度升高， TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主； γGT、 ALP及膽固醇明顯升高。 臨床特點(diǎn) 58 （四）重型肝炎 分類標(biāo)準(zhǔn) 急性重肝： 急黃肝起病 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度 40%者。 亞急性重肝： 急黃肝，起病 15天至 24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。 慢重肝： 臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 重 肝 59 重 肝 1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn) ① 極度乏力； ②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆； ③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 ?mol/L或大 于正常值 10倍） ④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血； ⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； ⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； ⑦肝濁音界縮?。? ⑧酶 — 膽分離； ⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度 40%。 60 重 肝 重型肝炎的常見并發(fā)癥： 大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等 肝性腦病的發(fā)生機(jī)理 ① 腦水腫 ②氨中毒學(xué)說 ③ γ氨基丁酸（ GABA）假說 ④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 ⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說 AAA：苯丙、酪、色 BCAA：纈、亮、異亮 61 實(shí)驗(yàn)室檢查 62 一、血象 急性肝炎： WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對 ? 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可減少 二、肝功能檢查 1. 血清酶測定 （ 1） 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ ALT/GPT） ● 分布：肝 腎 心 肌肉 ● 血清 ALT升高程度與肝損傷程度不平行 ● 意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助 63 （ 2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST/GOT） ● AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi) （ 3） γGT和 ALP (AKP) ● 兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo) γGT 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 64 2. 膽紅素測定 （ 1）血清膽紅素 ● 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 ● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助 （ 2）尿二膽 ● 尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素 ● 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽元可陰性 65 3. 甲胎蛋白（ AFP） ● 急性肝炎：一般不升高 ● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低 ● 重型肝炎：可升高 預(yù)后較好 ？ ● 診斷 PHC： 500 ng/ml，