【文章內(nèi)容簡介】 12周 HBV DNA:增強(qiáng)病人依從性 24周 HBV DNA:初步療效預(yù)測點 低度應(yīng) ≥104拷貝 /ml ＞ 2022U/ml)) 中度應(yīng)答 103104拷貝/ml(2002022U/ml)) 高度應(yīng)答 103拷貝/ml(200U/ml) 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯，每 3個月檢測 1次 繼續(xù)替比夫定治療，每三個月檢測一次 繼續(xù)替比夫定治療，每 3個月檢測 1次 52周時， HBV DNA＜ 103拷貝 /ml (200U/ml) 52周時 HBV DNA≥1 03 拷貝 /ml (＞ 200U/ml) ＞ 200U/ml) 建議加用阿德福韋酯 并進(jìn)行 耐藥監(jiān)測 24周 HBV DNA:更合理的療效預(yù)測點 繼續(xù)替比夫定單藥治療 替比夫定治療流程圖 核苷類似物的選擇原則：應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷（酸）類似物；同時，要了解既往抗病毒治療情況：核苷（酸）類似物應(yīng)用情況、治療應(yīng)答情況及耐藥變異情況，以便選擇無交叉耐藥的藥物治療。 “慢性乙型肝炎防治指南”抗病毒治療的推薦意見 慢性 HBV攜帶者和非活動性 HBsAg攜帶者：對慢性 HBV攜帶者，應(yīng)動員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)檢查示 KnodellHAI： ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者、需行抗病毒治療。對肝炎病變不明顯或未行肝組織檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。非活動性 HBsAg攜帶者一般不需要治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每 36個月行化學(xué)、病毒學(xué)、 AFP和影像學(xué)檢查。一旦出現(xiàn)ALT≥ 2xULN且 HBV DNA陽性，可以 IFNa或核苷（酸）類似物治療。 HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人：對于 HBV DNA定量 ≥ 1x105拷貝 /ml， ALT水平 ≥ 2xULN者，ALT＜ 2xULN但肝組織學(xué)檢查示 KnodellHAI： ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和病人意愿，選用 IFNa(ALT水平應(yīng)＜ 10xULN)或核苷（酸）類似物治療。對 HBV DNA陽性但低于 1x105拷貝 /ml者，經(jīng)監(jiān)測病情 3個月， HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且 ALT異常，則應(yīng)行抗病毒治療。 表 HEAG陽性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 藥物 劑量 頻次 療程 普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整 )， 每周 3次 6個月 皮下或肌內(nèi)注射 或隔日 1次 如有應(yīng)答 ， 可延長至 1年 或更長 ， 如無應(yīng)答 ， 可改用其他抗病毒藥 PEGIFNa2a 180μg,皮下注射 每周 1次 1年 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 治療 1年時 ， 如 HBVDNA 檢測不到或低于檢測下限 ， ALT恢復(fù)正常水平 ， HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗 HBe者 ， 建議繼續(xù)用藥 ， 直至 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 ， 經(jīng)監(jiān)測 2次 （ 每次至少間隔 6個月 ） ， 仍保持不變者可停藥 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 療程可參照拉米夫定 恩替卡韋 (LAM耐藥 每日 1次口服 療程可參照拉米夫定 病人為 1mg) HBeAg陰性性慢性乙型肝炎病人： HBV DNA定量 ≥ 1x104拷貝 /ml,ALT水平 ≥ 2xULN者或＜2xULN，但肝組織學(xué)檢查 KnodellHAI： ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療。 由于難以確定的治療終點，因此應(yīng)治療至檢測不到 HBV DNA(PCR法 )， ALT恢復(fù)正常水平。此類病人復(fù)發(fā)率高，療程宜長至少為 1年。 因需要較長期的治療，最好選用 IFNa（ ALT水平應(yīng)＜ 10xULN）或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療。 對達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù) HBV DNA陽性，且 ALT水平異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 HEAG陰性性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 藥物 劑量 頻次 療程 普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整 )， 每周 3次 療程至少 1年 皮下或肌內(nèi)注射 或隔日 1次 PEGIFNa2a 180μg,皮下注射 每周 1次 療程至少 1年 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 療程至少 1年 ， 當(dāng)監(jiān)測 3次 （ 每次至少間隔 6個月 ） HBVDNA檢測不到或低于檢測下限和 ALT恢復(fù)正常水平時可停藥 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 療程可參照拉米夫定 恩替卡韋 (LAM耐藥 每日 1次口服 療程可參照拉米夫定 病人為 1mg) 表 代償期乙型肝炎肝硬化病人： HBeAg陽性者的治療指征為 HBV DNA≥ 105拷貝 /ml,ALT水平正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩和降低肝功能失代償期和 HCC的發(fā)生。 藥物 劑量 頻次 療程 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 無固定療程 ， 需長期應(yīng)用 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 無固定療程 ， 需長期應(yīng)用 IFN 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生的可能 ， 應(yīng)十分慎重 。 如認(rèn)為有必要 ， 宜從小劑量開始 ， 根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至預(yù)定的治療劑量 代償期乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治療 失代償期乙型肝炎肝硬化病人：治療指證為 HBV DNA陽性， ALT水平正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求。 抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。 IFN治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬 禁忌癥 。 對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化病人，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。 應(yīng)用化療和免疫抑制藥治療的病人：對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制藥（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素）治療的 HBsAg陽性者，即使 HBV DNA陰性和 ALT水平正常，也應(yīng)在治療前 1周開始服用拉米夫定 100mg/d，化療和免疫抑制治療停止后，應(yīng)根據(jù)病人病情決定拉米夫定停藥時間。拉米夫定耐藥者可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。核苷（酸）類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。 肝移植病人：對于擬接受肝移植手術(shù)的 HBV感染相關(guān)疾病病人，應(yīng)于肝移植術(shù)前 13個月開始服用拉米夫定， 100mg/d口服，術(shù)中無肝期加用 HBIg，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量 HBIg（第 1周每日 800U） ,并根據(jù)抗 HBsAg水平調(diào)整 HBIg劑量和用藥間隔（一般抗 HBs谷值濃度至少＞ 100150MU/ml,術(shù)后半年內(nèi)最好＞ 500MU/ml） ,但理想的療程有待進(jìn)一步確定。 兒童病人： 12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通 IFNa治療的適應(yīng)癥、療效和安全性與成人相似，劑量為 36MU/m2,最大劑量不超過 10MU/，也可按成人的劑量和療程以拉米夫定治療。 停用核苷（酸）類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前無拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療或其它核苷（酸）類似物治療。如無禁忌癥，亦可用 IFNa治療。 育齡婦女抗病毒治療策略： HBV攜帶和慢性乙型肝炎的育齡婦女抗病毒治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體情況實施，需要強(qiáng)調(diào)的是在抗病毒前一定與病人及其家人進(jìn)行充分溝通。 就在妊娠期間應(yīng)用藥物的安全性而言，美國 FDA將拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋歸入 B類。恩替卡韋、阿德福韋酯 C類。我國對這些藥物尚無評判。見表： 表： 分類 意義 A類 動物實驗和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對胎兒有損害 B類 動物實驗證實對胚胎無損害 ， 但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料