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正文內(nèi)容

醫(yī)藥衛(wèi)生]乙型病毒性肝炎(編輯修改稿)

2025-02-04 01:42 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 12周 HBV DNA:增強(qiáng)病人依從性 24周 HBV DNA:初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn) 低度應(yīng) ≥104拷貝 /ml > 2022U/ml)) 中度應(yīng)答 103104拷貝/ml(2002022U/ml)) 高度應(yīng)答 103拷貝/ml(200U/ml) 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯,每 3個(gè)月檢測(cè) 1次 繼續(xù)替比夫定治療,每三個(gè)月檢測(cè)一次 繼續(xù)替比夫定治療,每 3個(gè)月檢測(cè) 1次 52周時(shí), HBV DNA< 103拷貝 /ml (200U/ml) 52周時(shí) HBV DNA≥1 03 拷貝 /ml (> 200U/ml) > 200U/ml) 建議加用阿德福韋酯 并進(jìn)行 耐藥監(jiān)測(cè) 24周 HBV DNA:更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn) 繼續(xù)替比夫定單藥治療 替比夫定治療流程圖 核苷類似物的選擇原則:應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷(酸)類似物;同時(shí),要了解既往抗病毒治療情況:核苷(酸)類似物應(yīng)用情況、治療應(yīng)答情況及耐藥變異情況,以便選擇無交叉耐藥的藥物治療。 “慢性乙型肝炎防治指南”抗病毒治療的推薦意見 慢性 HBV攜帶者和非活動(dòng)性 HBsAg攜帶者:對(duì)慢性 HBV攜帶者,應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查,如肝組織學(xué)檢查示 KnodellHAI: ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者、需行抗病毒治療。對(duì)肝炎病變不明顯或未行肝組織檢查者,建議暫不進(jìn)行治療。非活動(dòng)性 HBsAg攜帶者一般不需要治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每 36個(gè)月行化學(xué)、病毒學(xué)、 AFP和影像學(xué)檢查。一旦出現(xiàn)ALT≥ 2xULN且 HBV DNA陽性,可以 IFNa或核苷(酸)類似物治療。 HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人:對(duì)于 HBV DNA定量 ≥ 1x105拷貝 /ml, ALT水平 ≥ 2xULN者,ALT< 2xULN但肝組織學(xué)檢查示 KnodellHAI: ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者,應(yīng)行抗病毒治療??筛鶕?jù)具體情況和病人意愿,選用 IFNa(ALT水平應(yīng)< 10xULN)或核苷(酸)類似物治療。對(duì) HBV DNA陽性但低于 1x105拷貝 /ml者,經(jīng)監(jiān)測(cè)病情 3個(gè)月, HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰,且 ALT異常,則應(yīng)行抗病毒治療。 表 HEAG陽性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 藥物 劑量 頻次 療程 普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整 ), 每周 3次 6個(gè)月 皮下或肌內(nèi)注射 或隔日 1次 如有應(yīng)答 , 可延長至 1年 或更長 , 如無應(yīng)答 , 可改用其他抗病毒藥 PEGIFNa2a 180μg,皮下注射 每周 1次 1年 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 治療 1年時(shí) , 如 HBVDNA 檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限 , ALT恢復(fù)正常水平 , HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗 HBe者 , 建議繼續(xù)用藥 , 直至 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 , 經(jīng)監(jiān)測(cè) 2次 ( 每次至少間隔 6個(gè)月 ) , 仍保持不變者可停藥 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 療程可參照拉米夫定 恩替卡韋 (LAM耐藥 每日 1次口服 療程可參照拉米夫定 病人為 1mg) HBeAg陰性性慢性乙型肝炎病人: HBV DNA定量 ≥ 1x104拷貝 /ml,ALT水平 ≥ 2xULN者或<2xULN,但肝組織學(xué)檢查 KnodellHAI: ≥ 4或 ≥ G2炎癥壞死者,應(yīng)行抗病毒治療。 由于難以確定的治療終點(diǎn),因此應(yīng)治療至檢測(cè)不到 HBV DNA(PCR法 ), ALT恢復(fù)正常水平。此類病人復(fù)發(fā)率高,療程宜長至少為 1年。 因需要較長期的治療,最好選用 IFNa( ALT水平應(yīng)< 10xULN)或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。 對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化,如持續(xù) HBV DNA陽性,且 ALT水平異常,也應(yīng)考慮抗病毒治療。 HEAG陰性性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療 藥物 劑量 頻次 療程 普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整 ), 每周 3次 療程至少 1年 皮下或肌內(nèi)注射 或隔日 1次 PEGIFNa2a 180μg,皮下注射 每周 1次 療程至少 1年 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 療程至少 1年 , 當(dāng)監(jiān)測(cè) 3次 ( 每次至少間隔 6個(gè)月 ) HBVDNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限和 ALT恢復(fù)正常水平時(shí)可停藥 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 療程可參照拉米夫定 恩替卡韋 (LAM耐藥 每日 1次口服 療程可參照拉米夫定 病人為 1mg) 表 代償期乙型肝炎肝硬化病人: HBeAg陽性者的治療指征為 HBV DNA≥ 105拷貝 /ml,ALT水平正?;蛏?。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償期和 HCC的發(fā)生。 藥物 劑量 頻次 療程 拉米夫定 100mg,口服 每日 1次 無固定療程 , 需長期應(yīng)用 阿德福韋酯 10mg,口服 每日 1次 無固定療程 , 需長期應(yīng)用 IFN 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生的可能 , 應(yīng)十分慎重 。 如認(rèn)為有必要 , 宜從小劑量開始 , 根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至預(yù)定的治療劑量 代償期乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治療 失代償期乙型肝炎肝硬化病人:治療指證為 HBV DNA陽性, ALT水平正?;蛏摺V委熌繕?biāo)是通過抑制病毒復(fù)制,改善肝功能,以延緩或減少肝移植的需求。 抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展,但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。 IFN治療可導(dǎo)致肝衰竭,因此屬 禁忌癥 。 對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化病人,在其知情同意的基礎(chǔ)上,可給予拉米夫定治療,以改善肝功能,但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異,應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。 應(yīng)用化療和免疫抑制藥治療的病人:對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制藥(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的 HBsAg陽性者,即使 HBV DNA陰性和 ALT水平正常,也應(yīng)在治療前 1周開始服用拉米夫定 100mg/d,化療和免疫抑制治療停止后,應(yīng)根據(jù)病人病情決定拉米夫定停藥時(shí)間。拉米夫定耐藥者可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā),甚至病情惡化,應(yīng)十分注意。 肝移植病人:對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的 HBV感染相關(guān)疾病病人,應(yīng)于肝移植術(shù)前 13個(gè)月開始服用拉米夫定, 100mg/d口服,術(shù)中無肝期加用 HBIg,術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量 HBIg(第 1周每日 800U) ,并根據(jù)抗 HBsAg水平調(diào)整 HBIg劑量和用藥間隔(一般抗 HBs谷值濃度至少> 100150MU/ml,術(shù)后半年內(nèi)最好> 500MU/ml) ,但理想的療程有待進(jìn)一步確定。 兒童病人: 12歲以上慢性乙型肝炎患兒,其普通 IFNa治療的適應(yīng)癥、療效和安全性與成人相似,劑量為 36MU/m2,最大劑量不超過 10MU/,也可按成人的劑量和療程以拉米夫定治療。 停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療:如停藥前無拉米夫定耐藥,可再用拉米夫定治療或其它核苷(酸)類似物治療。如無禁忌癥,亦可用 IFNa治療。 育齡婦女抗病毒治療策略: HBV攜帶和慢性乙型肝炎的育齡婦女抗病毒治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)具體情況實(shí)施,需要強(qiáng)調(diào)的是在抗病毒前一定與病人及其家人進(jìn)行充分溝通。 就在妊娠期間應(yīng)用藥物的安全性而言,美國 FDA將拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋歸入 B類。恩替卡韋、阿德福韋酯 C類。我國對(duì)這些藥物尚無評(píng)判。見表: 表: 分類 意義 A類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害 B類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎無損害 , 但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料
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