【文章內(nèi)容簡介】 家 ? 發(fā)達(dá)國家也有散發(fā)病例 ? 有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后 ? 男性發(fā)病率高于女性 ? 1988~1989年新疆戊肝大流行主要與水源污染有關(guān)。 （三）發(fā)病機(jī)理 以往認(rèn)為 HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。 目前觀點(diǎn)： HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。 甲型肝炎 HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以 宿主免疫反應(yīng) 為主。 ?感染早期 HAV大量繁殖，使肝細(xì)胞輕微破壞。 ?隨后 細(xì)胞免疫起重要作用 。 ?由于 HAV抗原性較強(qiáng)，容易激活 CD8+T淋巴細(xì)胞，通過直接作用和分泌細(xì)胞因子使肝細(xì)胞變性壞死。 發(fā)病機(jī)制 ㈡ 乙型肝炎 HBV→ 經(jīng)皮膚黏膜 → 血流 → 肝臟（及其他器官）復(fù)制 → 血流 → 免疫系統(tǒng)（ T/B淋巴細(xì)胞） → 細(xì)胞 /體液免疫 → 病毒清除 2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程 3. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細(xì)胞 致病性 三類淋巴細(xì)胞參與 NK細(xì)胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上 HBcAg 抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 （ 三）丙型肝炎： 由 免疫應(yīng)答所介導(dǎo) 宿主免疫因素： 肝組織內(nèi)存在 HCV特異性細(xì)胞毒性 T淋巴細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞），可攻擊 HCV感染的肝細(xì)胞 ； 自身免疫： HCV感染者常伴有 自身免疫改變 ； 細(xì)胞凋亡 50%85%的 HCV感染轉(zhuǎn)為慢性 感染后 20年：肝硬化發(fā)生率 ? 兒童和年輕女性為 2%4%； ?中年輸血感染者為 20%30%； ?一般人群為 10%15%。 （四）丁型肝炎：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為： ?病毒本身及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接作用 ； ?HDAg的抗原性較強(qiáng)，是特異性 CD8+T細(xì)胞攻擊的靶抗原，因此宿主的免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞的損傷。 （五）戊型肝炎： ?主要是細(xì)胞免疫引起肝細(xì)胞損傷。 圖 1 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。 圖 2 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。 圖 3 腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。 圖 4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。 急 性 肝 炎 病理解剖 :分輕度、中度、重度變化 ?肝細(xì)胞變性 ?點(diǎn)狀或壞死 ?肝細(xì)胞 碎屑壞死 和 橋狀壞死 ?匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤 ?病變進(jìn)一步可導(dǎo)致肝硬化 (1)急性重型肝炎：特征性病理變化 ? 肝細(xì)胞呈大塊性或亞大塊或橋接壞死（壞死面積在肝實(shí)質(zhì)的 2/3以上） ； ?肝臟體積縮??； ?重量減輕； ?網(wǎng)狀纖支架塌陷 ； ?殘余肝細(xì)胞、膽小管淤膽而呈黃綠色，稱之為紅色或黃色肝萎縮。 (2)亞急性重癥肝炎： ?肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊壞死（壞死面積 小于 50%） ?伴肝細(xì)胞再生小膽管增生，形成再生結(jié)節(jié)。 ?重度淤膽 (3)慢性重癥肝炎： 病變特點(diǎn)： ?有慢性肝?。愿窝?、肝硬化）的病變； ?出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊新鮮的肝實(shí) 質(zhì)壞死，大部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。 ㈣ 肝硬化 活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥 ? 纖維間隔內(nèi)炎癥 ? 假小葉周圍碎屑壞死 ? 再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變 靜止性肝硬化 ? 假小葉周圍邊界清楚 ? 間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少 ? 結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕 圖 肝硬化（大體照片） 圖 肝硬化（大體照片 小 視 野） 圖 肝硬化（染色后低倍 鏡 照片） ㈠ 黃疸 以 肝細(xì)胞性黃疸 為主 ?腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。 ?肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。 病理生理 ㈡ 肝性腦病 發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。 ? 血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積 ? 氨基酸比例失調(diào) ? 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 ? γ 氨基丁酸（ GABA） 常見誘因 ? 上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。 ㈢ 出血 ? 肝臟合成凝血因子減少 ? 骨髓造血系統(tǒng)受到抑制 ? DIC及繼發(fā)性纖溶 ? 胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍 ? 門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂 ㈣ 肝腎綜合征 功能性腎衰 ? 腎血管痙攣 ? 腎內(nèi)血液分流 誘因 ? 有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、 DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等 ㈤ 肝肺綜合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。 原因： 肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。 ㈥ 腹水 ? 醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留 ? 利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留 ? 門脈高壓 ? 低蛋白血癥 ? 肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇， 使肝淋巴液生成增多 ㈦ 繼發(fā)感染 ? 機(jī)體免疫力減退 ? 中性粒細(xì)胞功能異常 ? 血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下 ? 侵入性診療操作的增加 ? 腸道微生態(tài)失調(diào) 病毒性肝炎的臨床類型 2022年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎 急性無黃疸型 急性黃疸型 慢性肝炎 輕度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 診斷格式舉例： 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度）， G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定 急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個(gè)月 1. 急性黃疸型肝炎（ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周 乏力：全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天） 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 肝炎后高膽紅素血癥 魯米那治療有效 2. 急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn) ： ● 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； ● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 二、慢性病毒性肝炎 定義： 肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作 ,病程超過 6個(gè)月 病原體： 主要見于 HBV、 HCV和 HDV感染 尚無 HAV、 HEV引起慢性肝炎的證據(jù) ? 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn) 慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 活動(dòng)期主要表現(xiàn)為： ● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； ● 納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容 ● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育； ● 可有肝脾腫大； ● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； ● 化驗(yàn)： ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型 三、淤膽型肝炎 臨床表現(xiàn) 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗(yàn)： ALT輕度升高， TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主； γ GT、 ALP及膽固醇明顯升高 。 臨床特點(diǎn) 四、重型病毒性肝炎 分類標(biāo)準(zhǔn) 急性重肝： 急黃肝起病 2周內(nèi) 出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度 40%者。 亞急性重肝： 急黃肝， 起病 15天至 24周 出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者，稱為 腦病型 ，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為 腹水型。 慢重肝： 臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 四、重型病毒性肝炎（ 肝衰竭分類） (1)急性肝衰竭 (ALF):暴發(fā)型肝炎 特征 : 起病急 ,發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病 ,多有誘因 ,病程不超過 3周 ,病死率高 . (2)亞急性肝衰竭 (SALF):亞急性肝埡死 特征 : ◇ 起病較急 ,發(fā)病 1526周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀 ◇ 首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病稱為腦病型 。 ◇ 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候 (包括胸水 ),稱為腹水型 。 ◇ 病程較長 :3周至數(shù)月 ◇ 易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化 (3)慢加急性肝衰竭 )ACLF) 是在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功失代償 . (4)慢性肝衰竭 (CLF) 特征 : ◇ 肝硬化基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退 ◇ 腹水或門脈高壓 ◇ 凝血功能障礙 ◇ 肝性腦病 （四）淤膽型肝炎 (毛細(xì)膽管型肝炎 ) ，但自覺癥狀輕 ，持續(xù) 3周以上，或持續(xù)數(shù)月或更長 ,糞便顏色變淺 :特點(diǎn) ◆ TBil明顯升高，以直接膽紅素為主 ◆ PTA﹥ 60% ， ◆ γ – 谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（ γ – GT或 GGT） ◆ 堿性磷酸酶（ ALP或 AKP） ◆ 總膽汁酸（ TBA） ◆ 膽固醇（ CHO） （五）肝炎肝硬化 分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。 活動(dòng)性肝硬化 : ◆ ALT 升高 ◆ 乏力、消化道癥狀明顯 ◆ 黃疸 ◆ A減少 ◆ 靜脈曲張：腹壁、食道 ◆ 腹水 ◆ 肝小、脾大 ◆ 門脈高壓征 妊娠期肝炎的特點(diǎn) ◆ 消化道癥狀較明顯 ◆ 產(chǎn)后大出血多見 ◆ 重型肝炎比例高 ◆ 病死率較高 ◆ 可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形， ◆ 妊娠合并戊型肝炎病死率可高達(dá) 30%以上 ◆ 妊娠合并乙型肝炎，胎兒受傳染機(jī)會特別大 七 .實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）肝功能檢查 ： 注 :ALT(谷氨酸 轉(zhuǎn)氨酶 ） AST(天門冬氨酸 轉(zhuǎn)氨酶 ) (1) ALT ◆ 急性肝炎 :ALT明顯升高 AST/ALT＜ 1 ◆ 慢性肝炎和肝硬化 :AST/ALT＞ 1 ◆ 脂肪肝 :AST/ALT＞ 1 ◆ 重型肝炎 :ALT快速下降 ,膽紅素不斷升高的 “ 膽酶分離現(xiàn)象 ” ,提示肝細(xì)胞大量壞死。 （ 2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST/GOT） ● AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi) （ 3） γGT和 ALP (AKP) ●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo) γGT 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 2. 膽紅素測定 （ 1）血清膽紅素 ● 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 ● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助