【文章內(nèi)容簡介】 遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。 發(fā)熱鑒別診斷 ? （ 1）金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）?？紤]本病的條件是：必須血培養(yǎng) 2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當抗生素治療后病情好轉 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 2）大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術后、尿道手術后（包括導尿）特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈，早期出現(xiàn)休克（約 l／ 4－ 1／ 2患者）且持續(xù)時間較長大多數(shù)白細胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細胞高）。遷徙性病灶少見 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 3）厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發(fā)生率較高（ 10％－ 40％）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和（或）產(chǎn)氣莢膜桿菌 a毒素的溶血作用有關；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 4）真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細菌性敗血癥輕。無發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長 發(fā)熱鑒別診斷 ? （ 5）少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者 6歲以下兒童。診斷的關鍵是對摩拉菌的鑒定。不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學檢查確診 長期高熱 ?（一）感染性疾病 ? 結核病 ?以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、浸潤型肺結核等原因不明的長期發(fā)熱，如白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應考慮到結核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時做 X線檢查以助診斷。 長期發(fā)熱 ? 傷寒副傷寒 ?以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱 1周以上者，應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉變?yōu)椴∏橹責岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)。肥達反應可供參考 。 長期發(fā)熱 ? 細菌性心內(nèi)膜炎 敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟病（室間隔缺損、動脈導管未閉等）或風濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)發(fā)病前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒齦感染、泌尿道手術史，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱 1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。 長期發(fā)熱 ? 肝膿腫 ? ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟 B超檢查，診斷符合率達 96％。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。 長期發(fā)熱 ? （二）感染性疾病 原發(fā)性肝癌 國內(nèi)原發(fā)性肝癌 80％以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌（ 5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。 長期發(fā)熱 ? 及時檢測甲胎蛋白（ AFP），其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡 ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如 AFP陽性持續(xù) 3周，或 AFP＞ 200ng/ml持續(xù) 2月即可確診。若 AFP＞升高而周 ALT下降動態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外， r谷氨酸轉肽酶（ rGT）堿性磷酸酶（ AKP）增高也有輔助診斷價值 B超、 CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影（或數(shù)字減影肝動脈造影）可發(fā)現(xiàn) 1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。 長期發(fā)熱 ? 惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于 20－ 40歲，以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎癥或結核治療 1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應考慮本病的可能確診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿 、 B超、 CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病及結締組織病等鑒別。 長期發(fā)熱 ? 惡性組織細胞病 ? 本病臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結核病、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。 長期發(fā)熱 ?與其他急性感染性疾病鑒別要點是： ?①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學與血清學檢查均為陰性； ?②進行性貧血、全血細胞減少顯著； ?③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著； ?④隨病程進展進行性惡病質(zhì)； ?⑤抗生素治療無效。 長期發(fā)熱 ?對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結腫大，而流行病學資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。 長期發(fā)熱 ?因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)。由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結因病變不明顯，故陰性也不能除外。 長期發(fā)熱 ?本病須與反應性組織細胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎、風濕病、 SLE、傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細胞，甚至血細胞被吞