【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見(jiàn)的致病菌。 發(fā)熱鑒別診斷 ? （ 1）金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開(kāi)未成熟膿腫），后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時(shí)做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固酶陽(yáng)性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性（凝固酶陰性）多為污染。近年報(bào)告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）?？紤]本病的條件是：必須血培養(yǎng) 2次以上陽(yáng)性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn) 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 2）大腸桿菌敗血癥：常見(jiàn)于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點(diǎn)為雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現(xiàn)休克（約 l／ 4－ 1／ 2患者）且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細(xì)胞高）。遷徙性病灶少見(jiàn) 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 3）厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點(diǎn)是黃疽發(fā)生率較高（ 10％－ 40％）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和（或）產(chǎn)氣莢膜桿菌 a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭 發(fā)熱鑒別診斷 ?（ 4）真菌性敗血癥：常見(jiàn)有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重疾病后期長(zhǎng)期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過(guò)程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕。無(wú)發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長(zhǎng) 發(fā)熱鑒別診斷 ? （ 5）少見(jiàn)的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見(jiàn)于免疫缺陷者 6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對(duì)摩拉菌的鑒定。不動(dòng)桿菌敗血癥多見(jiàn)于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌。可通過(guò)皮膚破損、胃腸道呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確診 長(zhǎng)期高熱 ?（一）感染性疾病 ? 結(jié)核病 ?以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核等原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時(shí)做 X線檢查以助診斷。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 傷寒副傷寒 ?以夏秋季多見(jiàn)，遇持續(xù)性發(fā)熱 1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L(zhǎng)、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是聆診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考 。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過(guò)程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)發(fā)病前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱 1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 肝膿腫 ? ①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見(jiàn)于左右兩葉，以左葉較多見(jiàn)感染來(lái)自門(mén)靜脈系統(tǒng)者，右葉多見(jiàn)。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長(zhǎng)期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟 B超檢查，診斷符合率達(dá) 96％。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見(jiàn)的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見(jiàn)。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽(yáng)性，抗阿米巴治療有效可確診。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? （二）感染性疾病 原發(fā)性肝癌 國(guó)內(nèi)原發(fā)性肝癌 80％以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌（ 5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 及時(shí)檢測(cè)甲胎蛋白（ AFP），其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡 ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如 AFP陽(yáng)性持續(xù) 3周，或 AFP＞ 200ng/ml持續(xù) 2月即可確診。若 AFP＞升高而周 ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外， r谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（ rGT）堿性磷酸酶（ AKP）增高也有輔助診斷價(jià)值 B超、 CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動(dòng)脈造影（或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）可發(fā)現(xiàn) 1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見(jiàn)于 20－ 40歲，以男性多見(jiàn)臨床物無(wú)癥狀或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療 1個(gè)月無(wú)效者；不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿 、 B超、 CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ? 惡性組織細(xì)胞病 ? 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見(jiàn)的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過(guò)臨床系統(tǒng)檢查治療均無(wú)效，至晚期才確診。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ?與其他急性感染性疾病鑒別要點(diǎn)是： ?①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性； ?②進(jìn)行性貧血、全血細(xì)胞減少顯著； ?③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著； ?④隨病程進(jìn)展進(jìn)行性惡病質(zhì)； ?⑤抗生素治療無(wú)效。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ?對(duì)有長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ?因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)。由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外。 長(zhǎng)期發(fā)熱 ?本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎、風(fēng)濕病、 SLE、傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞