醫(yī)藥衛(wèi)生]無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療(編輯修改稿)
2025-02-04 01:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 輔助早期撤機(jī)與拔管 常規(guī)撤機(jī)從有創(chuàng)過(guò)度到單純氧療。 NIPPV作為過(guò)渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，有助于實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管并減少撤機(jī)失敗率。 但目前撤機(jī)拔管并沒(méi)有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮。 序貫通氣在非 COPD患者中的有效性依據(jù)還不足，不宜常規(guī)使用。 兩種 NPPV輔助 撤機(jī)方案： 1：序貫通氣：拔管后序貫使用 NIPPV 2： NPPV補(bǔ)救策略：拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼衰加重后再使用 NPPV。目前不支持使用 序貫通氣成功的關(guān)鍵是把握此切換點(diǎn)和規(guī)范有效地運(yùn)用 NIPPV。 應(yīng)用指征： 1：需要的通氣參數(shù)： FiO2＜ 40%， PSV＜12cmH2O， SIMV＜ 12。 2：痰液不多和氣道清除能力較好。 3：一般情況較好，意識(shí)清楚。 4：患者急性發(fā)作前生活基本可以自理。 f肺部感染得到基本控制。 5：肺部感染得到有效控制。 肺部感染控制窗 （中呼 2022， 23（ 4） 212） ①肺部感染較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影。 ②機(jī)械通氣水平可下調(diào)至 SIMV10~12/分，PSV10~12cmH2O同時(shí)具備下列 1項(xiàng) a： T較前下降且低于 38C。 b： WBC1萬(wàn)或較前減少 2千。 C：痰量明顯減少痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘度降低并在 Ⅱ 度以下。 重癥哮喘急性發(fā)作 研究結(jié)果不一致。目前無(wú)法提出在重癥哮喘急性發(fā)作中如何合理選擇無(wú)創(chuàng)通氣。在沒(méi)有禁忌癥前提下可試用。 參考的應(yīng)用指征：對(duì)于藥物治療效果不佳，且有呼吸肌疲勞的意識(shí)清醒合作者，可試行無(wú)創(chuàng)通氣，但需密切監(jiān)測(cè)病情變化，以免延誤氣管插管。 NIPPV治療后 ，應(yīng)及時(shí)插管有創(chuàng)通氣。 輔助支氣管鏡診治 對(duì)于有呼吸困難，低氧血癥和高碳酸血癥的患者， NIPPV輔助支氣管鏡操作過(guò)程，可以改善 低氧血癥及降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。 肺炎 NIPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高（ 30%）。對(duì)于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施 NIPPV治療，一旦短時(shí)間內(nèi)不能改善氧合，應(yīng)及時(shí)氣管插管。 ALI/ARDS 雖然 NIPPV能在治療后 1小時(shí)改善氧合，但并不能降低氣管插管率及住院病死率和住 ICU時(shí)間。 休克，嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒是 ARDS應(yīng)用 NIPPV失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 應(yīng)注意： NIPPV僅僅是一種呼吸支持治療，一旦病情惡化并達(dá)到氣管插管指標(biāo)應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 符合下列條件可試用： 1：清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定。 2：無(wú)痰或痰液清除能力好。 3: 無(wú)多器官功能衰竭。 4：簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分（ SAPSⅡ ） ≤ 34. 5。NIPPV治療 12h后 PaO2/FiO2＞ 175mmHg。 6：基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如手術(shù)后，創(chuàng)傷等） COPD穩(wěn)定期 Ⅱ 呼衰 對(duì) COPD穩(wěn)定期 Ⅱ 呼衰進(jìn)行 NIPPV治療前應(yīng)首先對(duì)患者病情作評(píng)價(jià)，包括正確的診斷，合理氧療，支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用與藥物治療情況，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，排除可能存在的呼吸睡眠障礙，呼吸困難等癥狀并達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一者可進(jìn)行 NIPPV治療。但目前研究結(jié)果不一致。 對(duì) COPD患者長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣的指征有疲勞，嗜睡，呼吸困難等癥狀，且 ① PaCO2≥55mmHg ； ② PaCO2在 50～ 54 mmHg和夜間 SaO2下降（氧流量 ≥ 2L/min時(shí) SpO2≤88% 。并持續(xù) 5min以上）； ③ PaCO2在 50～ 54mmHg和因高 CO2呼衰發(fā)作而住院 ≥ 2次 /年。 （ Goldberg Chest， 1999， 116： 521） 此外也用于重度 COPD患者的康復(fù)訓(xùn)練。 長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣可通過(guò)兩種機(jī)制對(duì)穩(wěn)定期重度COPD有益： 1：肌肉休息假說(shuō)：無(wú)創(chuàng)通氣使嚴(yán)重 COPD患者處于長(zhǎng)期慢性疲勞的呼吸肌得以休息。 2；睡眠假說(shuō)：無(wú)創(chuàng)通氣改善夜間睡眠失調(diào)及呼吸情況，能降低覺(jué)醒頻率。 此外，夜間家庭 NPPV輔佐糾正夜間低通氣及允許呼吸中樞 CO2設(shè)定點(diǎn)逐步向下重新設(shè)定，以此減輕白天高碳酸血癥。 NIPPV治療慢性呼衰的目的 改善癥狀、睡眠 改善生活質(zhì)量 減少急性加重 延長(zhǎng)生命 保證每天機(jī)械通氣累積時(shí)間 ≥ 8h（以夜間和午休為主），其余時(shí)間盡可能持續(xù)低流量吸氧（ ≤ 2L/min） 總體看， NIPPV主用于較輕的呼衰，在有禁忌證時(shí)不宜使用。目前 NPPV應(yīng)用指征無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,應(yīng)動(dòng)態(tài)選擇 .即如果沒(méi)有 NPPV禁忌證 ,可以先試用 ,觀察治療后的反應(yīng) ,然后決定是否繼續(xù)使用還是改有創(chuàng)通氣 .合理使用的關(guān)鍵是把握 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng)撤換點(diǎn) . 絕對(duì)禁忌癥： 1：心跳呼吸停止； 2：自主呼吸微弱，昏迷（ AECOPD等例外） ； 3：誤吸可能高； 4：合并其它臟器功能衰竭（血流動(dòng)力不穩(wěn)定，消化道大出血，嚴(yán)重腦部疾?。?。 5：面部創(chuàng)傷 /手術(shù) /畸形。 6:不合作。 相對(duì)禁忌癥： 1：氣道分泌物多 /排痰障礙。 2；嚴(yán)重感染； 3：極度緊張； 4：嚴(yán)重低氧血癥 （ PaO245mmHg/或 PH） 。 5：上氣道機(jī)械性阻塞； 6： 近期上腹部手術(shù)后 （尤其需嚴(yán)格胃腸減壓者）。 7:嚴(yán)重肥胖 建立開(kāi)展 NIPPV的基礎(chǔ)條件 ?人員 培訓(xùn) （專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等 ?場(chǎng)地（ ICU，病房，人員 /病人比例） ?設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)） ?監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件 鼻 /面罩通氣 積極的常規(guī)治療 氣管插管和有創(chuàng)通氣
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