【文章內容簡介】 會 (International Headache Society， IHS) 1988年制定的偏頭痛常見的兩大類 —— 無先兆型偏頭痛 與 有先兆型偏頭痛 的診斷標準 。 56 A. 至少有 5次發(fā)作符合下列條件： ? 頭痛發(fā)作持續(xù) 4～ 72小時（未經(jīng)治療或治療結果不理想） ? 頭痛至少具有下列 4項中的 2項特點： a. 單側頭痛（兒童少見） b. 搏動性跳痛性質的頭痛 c. 中度或重度頭痛 d. 如爬樓梯等日常體力活動后加 ? 頭痛期至少有下列 2項中的 1項表現(xiàn)： a. 惡心或嘔吐（多與頭痛同步） b. 畏聲和 /或畏光 無先兆型（90%） 57 Without aura least 5 attacks fulfilling the following Headache lasting 4 to 72 hours (untreated or unsuccessfully treated) Headache has at least 2 of the following characteristics a. Unilateral site b. Pulsating quality c. Moderate or severe intensity (inhibits or prohibits daily activities) d. Aggravation by routine physical activity, such as walking stairs During headache, at least 1 of the following a. Nausea and/or vomiting b. Photophobia and phonophobia 58 B. 至少有下列 1項： ?病史、體格神經(jīng)檢查不支持繼發(fā)性頭痛 ?病史和／或體格檢查支持，但被適當?shù)臋z查所排除 ?存在此類失調，但第一次偏頭痛發(fā)作與該失調無密切關系 59 至少有 2次發(fā)作符合下列 4項條件中的 3項： ? 1次或多次完全能逆轉的先兆癥狀，說明局部皮層或腦干功能異常； ? 先兆癥狀逐漸出現(xiàn)，大于 4分鐘，或連續(xù)出現(xiàn) 2種甚至更多的癥狀； ? 先兆癥狀持續(xù)時間均小于 60分鐘（若伴隨癥狀超過一個，持續(xù)時間應相應延長）； ? 先兆與頭痛間的無癥狀間歇期小于 60分鐘（有時頭痛也可在先兆前或先兆同時出現(xiàn)） 有先兆型（10%） 60 2022年 版其中無先兆性偏頭痛的診斷原則未變，而先兆性偏頭痛的診斷原則有所變化 ，增加了慢性偏頭痛。 61 5次發(fā)作并符合 BD： 4～ 72小時（未經(jīng)治療或治療結果不理想） 4項中的 2項特點： 1. 單側頭痛（兒童少見） 2. 搏動性跳痛性質的頭痛 3. 中度或重度頭痛 （如步行或爬樓梯） 2項中的 1項表現(xiàn)： a. 惡心和（或）嘔吐 b. 畏聲和 /或畏光 無先兆型（90%） 62 A．滿足 B— D診斷標準，且至少發(fā)作 2次； B．至少有下列前兆中的 1項，但無肢體無力癥狀； 1．可以完全緩解的視覺癥狀．如閃光、亮點、亮線或視覺缺失； 2．可以完全緩解的感覺障礙，如針刺感或麻木感； 3．可以完全緩解的構音障礙； C．至少滿足下列 3項中的 2項 1．頭痛同側的視覺癥狀和 (或 )偏側感覺障礙； 2．至少有一個先兆癥狀持續(xù)時問 ≥5分鐘和 (或 )不同的先兆癥狀相繼出現(xiàn)累積時間 ≥5分鐘； 3． 5分鐘 ≤先兆癥狀持續(xù)時間 ≤6o分鐘； D．先兆期即出現(xiàn)頭痛．且符合無先兆偏頭痛的診斷標準 ，或出現(xiàn)先兆后 6o分鐘內出現(xiàn)頭痛； E．排除其他疾病引起的頭痛 有先兆型（10%） 63 診斷依據(jù) 目前尚無確切的實驗室及特殊檢查異常指示，主要依靠詳細詢問病史及體格檢查、必要的實驗室檢查、其他輔助檢查，盡可能的排除其他疾病（如全身性疾病、五官及頸椎疾病和顱內器質性病變）引起的頭痛。 64 病史采集重點 ? 頭痛起病之急緩、性質、持續(xù)時間及伴隨癥狀 ? 頭痛是首發(fā)癥狀還是在某疾病過程中出現(xiàn)，以及頭痛發(fā)生時的周圍環(huán)境 ? 是否有高血壓、嚴重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病及藥物史 ? 追溯患者五官疾病及頸椎與頭痛的關系 ? 頭痛前后是否有發(fā)熱、腦外傷史，是否伴隨有惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，有無局部感染及傳染病史、疫苗接種史等。 65 臨床檢查 ? 一般體格檢查 ? 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 如果發(fā)現(xiàn)有陽性體征、懷疑繼發(fā)性頭痛 (如頭痛特征不典型 )、頭痛發(fā)作的過程發(fā)生變化、出現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)或精神病理學異常等，需進行輔助檢查，如腰穿腦脊液生化檢查、磁共振成像（ MR）檢查。 66 下列情況，推薦進行頭顱 MRI檢查 (而不是 CT掃描，因為其檢測血管異常和病變的敏感性較差 )： (1)神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常； (2)4O歲后第 1次發(fā)生典型的偏頭痛發(fā)作； (3)偏頭痛發(fā)作頻率或嚴重程度持續(xù)加重； (4)偏頭痛發(fā)作的伴隨癥狀出現(xiàn)變化； (5)新出現(xiàn)與偏頭痛發(fā)作有關的精神癥狀。 ? 實驗室檢查 如果體格檢查或病史有疑問，即應進行必要的實驗室檢查 67 Differential diagnosis on migraine on headache: tensiontype headache cluster headache on the acpanying symptoms: the primary disease with acpanying symptoms must be excluded the anic disease with neurofocal physical sign must be excluded 鑒別頭痛，主要是：緊張性頭痛 叢集性頭痛 鑒別伴隨癥狀：需除外伴隨癥狀的原發(fā)性疾?。? 伴局灶神經(jīng)體征者需除外器質性疾病 鑒別診斷 68 緊張性頭痛 比偏頭痛更常見，主要 特點 是： ? 疼痛呈持續(xù)性，時輕時重從無緩解 ? 性質為鈍痛，或病人訴頭部有緊箍感、重壓感 ? 部位多在頂顳部或（和）枕頸部 ? 常伴有睡眠障礙、精力衰退、焦慮易倦等癥狀 ? 抗抑郁藥、輕型安定藥能減輕頭痛，抗偏頭痛藥治療常無效 69 l低頻發(fā)作型緊張性頭痛： A． 至少發(fā)作 10次 ,平均每月發(fā)作天數(shù) ≤1 天 ( 1 2天／年 ) ； 2高頻發(fā)作型緊張性頭痛： A． 至少發(fā)作 10次， 1天 ≤每月發(fā)作天數(shù) 15天。至少 3個月如此 ( 1 2天／年≤發(fā)作天數(shù) 180天／年 ) ； 且兩者均符合以下 B— D項 B ． 每次頭痛持續(xù) 0. 5 小時～ 7天； C ． 頭痛特點至少符合以下 4項 中的 2項 （ 1） 雙側性； （ 2）壓迫／ 緊束感 ( 非搏動性 ) ； （ 3 ） 輕～中重度 ； （ 4） 上下樓梯或類似日?；顒硬患又仡^痛； 緊張性頭痛診斷標準 70 D．符 合下 面 2項 ： （ 1） 無惡心和嘔吐； （ 2 ）可有畏光或畏聲。 但兩者不同時存在； E ．排除其他疾病引起的頭痛。 3慢性緊張性頭痛： A． 有 3個月平均頭痛頻度 ≥1 5天／ 月， ( ≥1 8 0天／ 年 ) ， 且符合 B D 項 的診斷標準 ； B ． 頭痛持續(xù)數(shù)小時， 也可以持續(xù)不緩解； C ． 同 2 ． 2中 C項 ； D． 滿足以下 2項。 （ 1 ）輕度惡心 、 畏光 、 展聲 3 項 中只出現(xiàn) 1 項 ； （ 2 ）無 中、 重度惡心及嘔吐 ； 71 叢集性頭痛 ?先兆： 發(fā)作突然，無先兆； ?家族史： 無或很少有家族史而偏頭痛有家族史者占%%， Vinken則報道高達 60%； ?發(fā)病率： 明顯低于偏頭痛，有報道在各種血管性頭痛中偏頭痛占 85%，而本病僅占 10%左右。 ?性別年齡 :男性多見 ,Cance等統(tǒng)計為男 :女為 :1,中年多發(fā) ,3050歲為發(fā)病高峰 ,尚無 10歲以前發(fā)病的報告； 72 ? 誘因： 幾乎無誘因 ,而偏頭痛常與情緒波動、過勞、聲、光刺激以及食用富含酪胺之食物等有關； ? 頭痛發(fā)作時間 :呈叢集性分布為其特點 ,發(fā)作頻率為 /d； ? 發(fā)作時間常有規(guī)律性 :有統(tǒng)計 50%70%準時在夜間某一時段發(fā)作稱為“鬧鐘式發(fā)作”； ? 疼痛部位 :基本都是單側性的 ,以單側眶部、眶上、額部或顳部最為常見； 73 ?伴隨癥狀： 發(fā)作時伴眼結膜充血、眼瞼水腫、流淚、流涕、鼻塞以及不同程度的 Horner綜合征等。有報道60%70%出現(xiàn) Horner征 ,其中 6%遺留永久性垂瞼； ?發(fā)作頻度： 本病平均 12次 /年，偏頭痛為 12次 /月； ?每次發(fā)作持續(xù)時間： 一般為 1520min,很少大于 2h,而偏頭痛為數(shù)小時至數(shù)日； ?藥物： 5HT受體阻滯劑與一般止痛劑無效，激素有效； 74 ( 1 )至少有符合標準 ( 2 )～ ( 4)的 5次發(fā)作 ( 2 )重度或極重度的單側眶部、眶上和／或顳部疼痛．未經(jīng)治 療者持續(xù) 180分鐘 ( 3)頭痛至少伴有下列中的一項 ①同側結膜充血和／或流淚 ②同側鼻塞和／或流涕 ③同側眼瞼水腫 叢集性頭痛診斷標準 75 ④ 同側額面部出汗 ⑤同側瞳孔縮小及 ／或眼瞼下垂 ⑥躁動或感覺不寧 ( 4 )發(fā)作頻率從隔天一次至每天 8次 ( 5 )不能歸因于其他疾病 76 五、偏頭痛的臨床治療 77 EFNS偏頭痛藥物治療指南 為偏頭痛發(fā)作和偏頭痛預防提供循證治療推薦。這 推薦意見是在來自臨床試驗的科學證據(jù)和相應 EFNS特別工作組專家共識基礎上做出的。歐洲的不同國家藥物處方和藥物可用性的法定方面未被考慮在內。推薦等級的定義遵循 EFNS標準 。 （一）西醫(yī)主要治療藥物 78 ? 鎮(zhèn)痛藥 ? 止吐藥 ? 麥角生物堿類 ? 曲普坦類藥物 偏頭痛急性發(fā)作期治療藥物 79 治療效果評價 偏頭痛發(fā)作期治療成功在以上臨床試驗中被定義為 下列標準中的 l條或多條之組合 ： (1)2 h后疼痛消失； (2)2 h后從中度或重度頭痛改善為輕度頭痛或無頭痛 u ； (3)3次發(fā)作中有 2次治療一致有效； (4)治療成功后 24 h內頭痛未復發(fā)且無需進一步藥物治療 (即頭痛持續(xù)緩解或無疼痛 )。 80 ?鎮(zhèn)痛藥 －長期應用會產(chǎn)生耐藥性 治療輕度或中度偏頭痛發(fā)作的首選藥物。至少有一項安慰劑對照研究的證據(jù)表明下列鎮(zhèn)痛藥對偏頭痛治療有效。 單一成分鎮(zhèn)痛藥 的服用應限制在 15 d／月 以內， 復方鎮(zhèn)痛藥 應限制在 10 d／月 以內。 藥物 劑量 推薦等級 注釋 乙酰水楊酸 (ASA) 布洛芬 萘普生 雙氯芬酸 對乙酰氨基酚 ASA+ 對乙酰氨基酚 + 咖啡因 安乃近 安替比林 托芬那酸 l 000 mg（口服） l 000 mg（靜注） 200～ 800mg 500～ 1000mg 50～ 100 mg 1 000 mg(口服 ) 1 000 mg(栓劑 ) 250mg(口服 ) 200～ 250mg 50mg l 000 mg（口服） l 000 mg（靜注） l 000 mg（口服） 200 mg（口服） A A A A A A A B