【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到 每鍋 進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，無(wú)菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物 監(jiān)測(cè)， 每年對(duì)滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測(cè)； 移植物必須等生物監(jiān)測(cè)結(jié)果為 陰性 時(shí)方可使用； 3 紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行 日常 監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括 燈管應(yīng)用時(shí)間 、 累計(jì)照射時(shí)間 和 使用人簽名 ；對(duì)新燈管和 32 使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)， 30W 普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 90uW/cm2，使用中燈管不得低于 70uW/cm2 ， 每半年 監(jiān)測(cè)一次；生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少 90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 %； 3 各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡 等）及其消毒物品應(yīng) 每季度 進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù) ≤ 20cfu/件 ,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須 每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；其合格標(biāo)準(zhǔn)為： 無(wú)菌 檢測(cè)合格； 3 血透室的監(jiān)測(cè)包括對(duì)透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測(cè)。必須 每月 對(duì)透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 ≤ 200cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有 33 嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析 液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，內(nèi)毒素監(jiān)測(cè) 每季度 一次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每年 一次，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。 3 圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗感染藥物。在術(shù)前 ～ 2 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)，或失血量大 (1500 ml)，可手術(shù)中給予第 2 劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括 整個(gè)手術(shù)過(guò)程 和 手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí) ，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)； 3 嚴(yán)格控制使用氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科 圍手術(shù)期 預(yù)防用藥。 3根據(jù)《指導(dǎo)原則》 和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（ 2020） 38 號(hào)文件的要求，結(jié)合抗菌藥物分類(lèi)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按 “ 非限制使用” 、 “限制使用” 與 “ 特殊使 34 用” 三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。 各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具 “ 非限制使用 ” 類(lèi)抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類(lèi)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有 主治 醫(yī)師 以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類(lèi)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由 感染專(zhuān)家 會(huì)診同意，由副主任及以上職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具處 方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師在病程記錄上補(bǔ)簽名。 4 感染專(zhuān)家會(huì)診辦法：需要應(yīng)用“特殊使用”類(lèi)抗生素時(shí)由 專(zhuān)家 及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診情況應(yīng)及時(shí)按照 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 要求做好會(huì)診記錄。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師 應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。 35 4 臨床在使用抗菌藥物過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)上報(bào) 藥劑科 。 4臨床科室應(yīng)積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“ MRSA” 、 耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌“ VRSA” 及 耐萬(wàn)古霉素腸球菌“ VRE” 的患者，應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，防止院內(nèi)傳播。 4 手衛(wèi)生為 洗手 ， 手消毒 和 外科手消毒 的總稱(chēng)。 4重點(diǎn)部門(mén)如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝 非手觸式 水龍頭開(kāi)關(guān)。 4醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用 速干手消毒劑 消毒雙手代替洗手。 4醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用 流動(dòng)水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 4 無(wú)菌包應(yīng)注明 無(wú)菌名稱(chēng) ， 消毒滅菌日期 ，并按 日期先后順序 排放， 36 以便取用， 放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存 7 天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。 4 無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò) 24 小時(shí)重新滅菌處理。 50、抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò) 2 小時(shí)不得使用，各種溶媒要注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò) 24 小時(shí)不可使用。 5 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng) 統(tǒng)一存放，專(zhuān)人保管，物品 存放于陰涼干燥 、 通風(fēng)良好的 貨 架上 ,距地面 ≥20 cm， 距 屋頂 ≥50cm ， 距墻壁 ≥5cm ，按失效期的先后順序 存 放 ， 禁止與其它物品混放 ， 不得將標(biāo)識(shí)不清 ,包裝破損 ,失效 ,霉 變的產(chǎn)品發(fā) 放到臨床使用 。 5 傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用 雙層 包裝物，并及時(shí)密封。 37 5 用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒 30 分鐘 或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 5 禁止將使用后的一次性針頭 復(fù)套 。禁止 用 手 直接 接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 5 醫(yī)院感染管理科 是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告的主要責(zé)任部門(mén)。 5臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科 ；并立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)；分管院長(zhǎng)上報(bào)院長(zhǎng)（法人代表 ）。 5在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室 醫(yī)院感染控制小組 （科主任、護(hù)士長(zhǎng)）是科室報(bào)告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。 38 5 感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放； 感染性疾病 病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為 醫(yī)療垃圾 ，置 雙層黃色塑料袋 中，進(jìn)行有效封口后由專(zhuān)人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接、登記等工作； 5 分娩室最多設(shè) 兩張 產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16 平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 60、 新生兒使用的吸痰管等，應(yīng) 一嬰一用一滅菌 ，吸痰用生理鹽水 一嬰一瓶 ，不得共用。 6 感染嬰兒使用一次性尿布，用后 焚燒 ，其它物品如衣物等應(yīng)及時(shí)清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。 6連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須 每日 清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存； 39 6 儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)專(zhuān)用于儲(chǔ)存血液及血液成分， 每周 清潔消毒 1 次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌。 6 廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地 消毒滅菌 ，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉 轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。 6對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少 每月 進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后，方可投入使用。 6 重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到 一人一用一消毒 ；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換 1~2 次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換）； 40 集水器應(yīng)處于 低位 ，冷凝水要及時(shí) 傾倒 ， 避免倒流入肺 。 6 對(duì) 擇期手術(shù) 的 病人術(shù)前住院日 應(yīng)少于 3 天 ，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用 抗菌皂 洗澡。 6 腸道疾病流行期間（每年 5月 1 日－ 10 月 1 日）應(yīng)開(kāi)設(shè)腸道疾病專(zhuān)科門(mén)診和腸道疾病專(zhuān)用的輸液、觀察、治療室；對(duì)患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進(jìn)行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù) 3 次 大便培養(yǎng)（至少間隔 24 小時(shí)以上）陰性時(shí)，方能解除隔離；對(duì)易感者，特別是剛出生的新生兒進(jìn)行保護(hù)性隔離。 6 者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門(mén)診病歷、門(mén)診治療單上必須明確注明 “ 自備藥品 ” 字樣。 70、 原則上不允許“患者使 用自備藥品”，特殊情況須相關(guān)臨床 科室科主任 或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并簽署“患者使用自備藥品責(zé)任（自愿）書(shū)”后方 41 可按醫(yī)囑使用。 7 護(hù)理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門(mén)診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進(jìn)行查對(duì)、注意配伍禁忌外，還應(yīng)查對(duì)責(zé)任書(shū)是否簽署完成，沒(méi)有簽署 責(zé)任書(shū) 不得配制和使用。 7 患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將 原批號(hào)的空安瓿 或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量 7 臨床申請(qǐng)用血時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí) 后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填 寫(xiě)輸血申請(qǐng)單及抽取配血標(biāo)本。 7臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴(yán)禁浪費(fèi)和濫用血液。 患者血紅蛋白 大于 100 克 /升 ，紅細(xì)胞壓積 (HCT)大于 30％的，不予輸血。 42 失血患者 (貧血患者除外 )失血量在 600毫升以下 或失血量低于或等于血液總量 20％、紅細(xì)胞壓積 (HCT)大于 35％以上者，原則上不輸血。 7 備血量在 2020ml 及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮紅細(xì)胞等因保存時(shí)間較短，必須注明 輸注 的確切時(shí)間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng) 制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請(qǐng)。 7 科室因故更改臨床用血計(jì)劃，應(yīng)及時(shí)通知輸血科，以便更改用血日期；科室對(duì)領(lǐng)取的血液要妥善保管，因故未使用的，應(yīng)在 2 小時(shí) 內(nèi)退回輸血科，并講明原因。輸血科對(duì)退回的血液要詳細(xì)登記，妥善處理。 7臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即 停止 輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送 輸血科 查明原因，并及時(shí)上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 ，必要時(shí)報(bào)市中心 43 血站。 7血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2— 6℃冰箱，至少 7 天 ，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科室必須將用過(guò) 的血袋送回 輸血科 至少保留一天，以備查對(duì)，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷(xiāo)毀送回的血袋。 第二部分：重要制度與規(guī)范 問(wèn)答部分： 一、請(qǐng)列出我院的核心制度 （十三項(xiàng)核心制度） 。 答： 首診負(fù)責(zé)制； 三級(jí)醫(yī)師查房制度； 查對(duì)制度； 術(shù)前病例討論制度； 疑難危重病例討論制度； 死亡病例討論制度 （一般把 項(xiàng)合成一項(xiàng)，簡(jiǎn)稱(chēng) 病例討論制度 ，所以叫 十三項(xiàng)核心制度 ） ； 44 危重患者搶救制度； 值班交接班及早 交 班制度； 手術(shù)安全核查制度； 分級(jí)護(hù)理制度； 1會(huì)診制度； 1手術(shù)分級(jí)管理制度； 1臨床用血審核制 度； 1醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入與管理制度； 1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。 二、我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么？ (1)急診查房由急診二線專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師 査 房，每日常規(guī) 査 房 2 次。 (2)急診二線和一線都應(yīng)該