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正文內(nèi)容

[醫(yī)藥衛(wèi)生]醫(yī)院感染知識(shí)手冊(cè)(編輯修改稿)

2024-11-18 09:28 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的,應(yīng)當(dāng)按照 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和 《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。當(dāng)病房出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí),應(yīng)及時(shí)電話報(bào)告感染管理辦公室及醫(yī)院的管理部門(mén)。 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的內(nèi)容包括:醫(yī)院感染暴發(fā)的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床表現(xiàn)、 疑似或確診病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素及 主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件的初步結(jié)論等。 14 第三 章 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理 一、 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 (一) 抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 診 斷為細(xì)菌性感染者,方有指證應(yīng)用抗菌藥物 。 盡早查明感染源,根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 。 按照抗菌藥物的抗菌特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定 。 (二) 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1) 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效。 2) 目的在于防止任何細(xì)菌入侵,則往往無(wú)效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能 有效 。 3) 長(zhǎng)期預(yù)防用藥,長(zhǎng)不能達(dá)到目的 。 4) 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能 有效 。原發(fā)病不能治愈或緩解 者,預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 5) 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 。 外科手術(shù)預(yù)防用藥 。 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用藥 。 二、 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理應(yīng)用 (一) 手術(shù) 類(lèi)別 1) 清潔手術(shù):手術(shù)野為人體 無(wú)菌部位,局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷,也不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖等人體與外界相通 的器官。手術(shù)野無(wú)污染,通常不需要預(yù)防用抗菌藥物,僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥: 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 ; 手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重 后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、 眼內(nèi)手術(shù)等; 異物植入手術(shù),如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等; 高齡或免疫缺陷等高危人群。 2) 清潔 污染手術(shù) : 是指在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù),且未發(fā)生意外的感染。 3) 污染手術(shù) :此類(lèi)切口包括開(kāi)放性新鮮傷口或腸道有滲出物;在炎癥部位附近開(kāi)刀;原有創(chuàng)傷、壞死組織;內(nèi)臟穿孔;附近有感染組織。 (二) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種 對(duì)于心臟、血管外科、乳房、頭頸外科、腹外疝、矯形外科、神經(jīng)外科及胸外科手術(shù)(食管、肺)及經(jīng)口咽大 手術(shù)、應(yīng)用植入物或假體手術(shù),發(fā)生 SSI 的最主要病原 15 菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌,應(yīng)使用第一、第二代頭孢菌素。神經(jīng)外科及胸外科兩類(lèi)手術(shù)可酌情選擇頭孢曲松,經(jīng)口咽部大手術(shù)和胸外科手術(shù)可以聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。 對(duì)于胃十二指腸、膽道(不包括經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行)、闌尾、結(jié)直腸、泌尿外科以及婦產(chǎn)科手術(shù),發(fā)生 SSI 的病原菌包括腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌,應(yīng)使用第二代頭孢菌素,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或選用具有抗厭氧菌活性的頭霉素類(lèi)藥物。 青霉素和頭孢菌素過(guò)敏的替代方案?;颊邔?duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí),針對(duì)葡萄球菌、鏈球 菌可用克林霉素,針對(duì)革蘭氏陰性桿菌可用氨曲南,或二者聯(lián)合應(yīng)用;氨基糖苷類(lèi),在密切監(jiān)控不良反應(yīng)的情況下,可與其他抗菌藥物聯(lián)合使用。 萬(wàn)古霉素一般不宜用作緣分那個(gè)用藥,除非已證明有 MRSA 所致的 SSI 流行。 喹諾酮類(lèi)一般不宜用作預(yù)防用藥。 (三) 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和途徑 抗菌藥物應(yīng)該在手術(shù)前 2h 內(nèi),最好在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)期開(kāi)始時(shí),靜脈給藥。 (四) 預(yù)防用藥的次數(shù) 大多數(shù) 手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間應(yīng)< 24h,包括早期急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性膽囊炎、單純腸缺血(未穿孔)、胃十二指腸穿孔< 24h 和創(chuàng)傷性腸穿孔<12h 者。 下列情況 術(shù)中應(yīng)追加使用抗菌藥物,包括手術(shù)時(shí)間> 3h 而抗菌藥物為短效者、術(shù)中失血時(shí)間較長(zhǎng)和較多者,以及存在能縮短抗菌藥物半衰期的情況。 實(shí)體器官移植相關(guān)研究尚不充分,但一般推薦心肺移植用藥時(shí)間為 4872h、肝臟移植 48h、腎臟移植使用一 劑。 三、抗菌藥物臨床使用的分級(jí)管理 (一)抗菌藥物分級(jí)管理原則 非限制類(lèi)抗菌藥物:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 限制類(lèi)抗菌藥物:與非限制抗菌藥物相比較,在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥 性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性。 特殊抗菌藥物:不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物,其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物;藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 (二)抗菌藥物分級(jí)管理原則 一般對(duì)輕度感染與局部感染患者應(yīng)首選非限制類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療。 對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)可選用限制類(lèi)抗菌藥物治療。若無(wú)藥敏依據(jù),應(yīng)由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄 中簽字,或由感染醫(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄。 16 特殊抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。選用時(shí)除了應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指證或確依據(jù)(如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)報(bào)告等),還應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意,由均有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具處方。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物,但僅限于 1 日用量。 附表 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱(chēng) 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松 頸部外科(含甲狀腺)手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用甲 硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或 頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素,環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ) 第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及 陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥) 注: Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量:頭孢唑啉 12g;頭孢拉定 12g;頭孢呋辛 ;頭孢曲松 12g;甲硝唑 。 3. 對(duì)β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者,可選用克林霉素預(yù) 防葡萄球菌、鏈球菌感染,可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏 器置入、人工關(guān)節(jié)置換等),也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防。 17 第四 章 醫(yī)院重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制 措施 外科手術(shù)必然會(huì)帶來(lái)手術(shù)部位皮膚和組織的損傷,當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時(shí),會(huì)發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括 患者方面和手術(shù)方面?;颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是:術(shù)前住院時(shí)間、 備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素,加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。 一、 外科手術(shù)切口的分類(lèi) 根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況,外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔 污染切口、污染切口、感染切口。 (一) 清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū),未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿 生殖道及口咽部位。 (二)清潔 污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明顯污染。 (三)污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域;開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù);胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染;術(shù)中有明顯污染(如開(kāi)胸心臟按壓)。 (四)感 染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 。 二、外科手術(shù)部位感染的定義 外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 /腔隙感染。 (一)切口淺部組織感染。手術(shù)后 30 天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染,并符 合下列條件之一: 切口淺部組織有化膿性液體。 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。 具有感染的癥狀或者體征,包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛,外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。 下列情形不屬于切口淺部組織感染: 針眼處膿點(diǎn)(僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物)。 外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染。 感染的燒傷創(chuàng)面,及溶痂的 Ⅱ 、 Ⅲ 度燒傷創(chuàng)面。 (二)切口深部組織感染。 無(wú)植入物者手術(shù)后 30 天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后 1 年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感 染,并符合下列條件之一: 從切口深部引流或穿刺出膿液,但膿液不是來(lái)自器官 /腔隙部分。 18 切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí),患者具有感染的癥狀或者體征,包括局部發(fā)熱,腫脹及疼痛。 經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染;經(jīng)切口引流所致器官 /腔隙感染,無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。 (三)器官 /腔隙感染。 無(wú)植入物者手術(shù)后 30 天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后 1 年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位 (如器官或者腔隙)的感染,并符合下列條件之一: 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。 從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。 三、感染預(yù)防 措施 手術(shù)前。 ( 1)盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 ( 2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。 ( 3)正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚,徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行,確需去除手術(shù)部 位毛發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法,避免使用刀片刮除毛發(fā)。 ( 4)消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染,采用合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚,皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求,如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí),應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。 ( 5)如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí),手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前 30 分鐘 —2 小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者,還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。 ( 6)有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員,在 未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。 ( 7)手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。 ( 8)重視術(shù)前患者的抵抗力,糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。 手術(shù)中。 ( 1)保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉,盡量保持手術(shù)室正壓通氣,環(huán)境表面清潔,最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。 ( 2)保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。 ( 3)手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。 19 ( 4)若手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí),或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的,或者失血量大于 1500 毫升的,手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥 物。 ( 5)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織,保持有效地止血,最大限度地減少組織損傷,徹底去除手術(shù)部位的壞死組織,避免形成死腔。 ( 6)術(shù)中保持患者體溫正常,防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專(zhuān)業(yè)要求。 ( 7)沖洗手術(shù)部位時(shí),應(yīng)當(dāng)使用溫度為 37℃ 的無(wú)菌生理鹽水等液體。 ( 8)對(duì)于需要引流的手術(shù)切口,術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流,并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流,確保引流充分。 手術(shù)后。 ( 1)醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 ( 2)為患者更換切口敷料時(shí),要 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。 (
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