【文章內容簡介】 期 T波改變是心外膜與心內膜復極的電位差所致。 相當比例的急性心肌梗死心電圖未能記錄到超急性期的 T波改變，推測原因有： ①該心電圖改變持續(xù)的時間短，心電圖的記錄未能捕捉到； ②部分超急性期 T波的改變微細而被疏漏； ③同時出現(xiàn)的 ST段明顯的抬高，掩蓋或淡化了該時的 T波改變。 超急性期 T波改變可以是急性心肌梗死心電圖的早期改變，也見于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠狀動脈痙攣引起的變異性心絞痛者。 此外，還可見于高鉀血癥、早復極綜合征者、急性心包壓塞、腦血管意外等情況。 急性期的 T波改變及演變 超急性期后，除少數(shù)病例 T波恢復正常后一直保持直立而不演變外，絕大多數(shù)高尖的 T波逐漸降低，此時升高的 ST段已成為突出表現(xiàn)，凸面向上抬高的 ST段與 T波融合形成單向曲線， 2周左右 ST段逐漸恢復到等位線時， T波將進一步演變。 該過程中， T波先演變?yōu)橄日筘摰碾p向 T波，其后逐漸變?yōu)榈古Z。 亞急性期或慢性期倒臵的 T波逐漸加深， T波呈雙肢對稱，波峰尖銳，稱為 “ 冠狀 T波 ” 。 1～ 2周后倒臵的冠狀 T波逐漸變淺，一直變成直立為止。 有人統(tǒng)計，急性心肌梗死 1年時，約 55%病人的 T波可變?yōu)橹绷ⅲ?1年后還有部分變?yōu)橹绷?，但部分病例?T波將終身低平或倒臵。 T波改變； T波倒臵； T波倒臵 T波的改變及演變 ST段的改變 心肌梗死急性期的 ST段改變分成 ST段抬高及無 ST段抬高兩種。傳統(tǒng)概念稱其為損傷型 ST段改變。 ST段抬高出現(xiàn)的時間 超急性期 T波改變出現(xiàn)的同時，或緊接其后就可出現(xiàn) ST段的抬高。損傷型 ST段的抬高在心肌缺血損傷后迅速出現(xiàn)，均出現(xiàn)在壞死性 Q波出現(xiàn)前，此時心電圖顯著的 ST段抬高是急性心肌梗死最具有臨床意義的心電圖，雖然據(jù)此不能確定心肌梗死的診斷，但卻高度提示發(fā)生了急性心肌梗死。 ST段抬高的改變 ST段的顯著改變常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高 T波的升肢融合形成類似單細胞動作電位圖形的單向曲線，顯著者形成墓碑樣改變。 急性期 ST段的抬高呈多態(tài)性。 墓碑型 ST段抬高 注意 ST段抬高的形態(tài)十分重要，當 ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時，心肌梗死的可能性較小。 ST段抬高呈微笑狀，常為良性，尤其是健康無癥狀者； ST段抬高呈皺眉狀，常為急性損傷型心電圖改變 不同臨床意義的 ST段抬高 ST段抬高的范圍與程度 心電圖 ST段抬高的導聯(lián)數(shù)一般比壞死性 Q波記錄的范圍大。 除此以外， ST段抬高的程度變化也很大，部分病例可能升高 1~2mm，如果不仔細與對照的心電圖相比，可誤為正常。 但大多數(shù)病例能有 ≥ 5mm以上的 ST段顯著升高，此時可掩蓋 T波的超急性期改變，可掩蓋 R波振幅降低的改變。 ST段抬高的持續(xù)時間與演變 ST段抬高的總時間可持續(xù)幾個小時，但多數(shù)病例將持續(xù)幾天或十幾天。 ST段演變開始的時間可在病理性 Q波出現(xiàn)后，或在胸痛發(fā)作后 7～ 12h，因而就醫(yī)時間較晚的部分病例， ST段抬高期可能誤漏。 臨床資料提示，急性下壁梗死時， ST段抬高的持續(xù)時間較長， 90%患者 ST段的抬高在 2周內逐漸消退，而前壁心肌梗死則 ST段演變發(fā)生的時間早，但前壁僅僅部分病例的 ST段能完全恢復正常。 有效的再灌注治療 （溶栓與 PCI） 能使抬高的 ST段迅速或完全恢復。當抬高的 ST段在 1～ 2周仍不恢復，經(jīng) 1～ 6個月隨訪還不恢復者，應考慮發(fā)生了室壁瘤，可經(jīng)超聲心動圖及造影給予證實。 ST段改變的臨床意義 ①與超急性期 T波改變一樣， ST段抬高不只見于急性心肌梗死，還可在很多臨床情況時出現(xiàn)，例如變異型心絞痛、早復極綜合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的 ST段抬高僅能高度提示發(fā)生了心肌梗死，但仍不足以確定心肌梗死的診斷，此期心肌梗死的最終診斷有賴于心肌生化標記物的升高； ②抬高的 ST段可以自然演變性回落，也可經(jīng)再灌注治療后回落，及早有效的再灌注治療可使抬高的 ST段迅速回落，并且部分病人可能不發(fā)生心肌壞死； ③ 有意義的 ST段抬高是指兩個以上相鄰導聯(lián) J點后的 ST段抬高，抬高的幅度需 ≥ （胸導）或 ； ④胸痛伴 ST段抬高能高度提示發(fā)生了心肌梗死，為了及早開始再灌注治療，挽救存活心肌， 可以不等心肌生化標記物結果證實心肌梗死則可開始治療， 由于有這種心電圖表現(xiàn)的心肌梗死病人多數(shù)是紅色血栓形成的冠狀動脈完全閉塞， 故適合做急診溶栓或冠狀動脈介入治療。 盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 時間就是心肌，時間就是生命 要注意 ST段改變的導聯(lián)數(shù)目和幅度： ST段改變的導聯(lián)數(shù)目越多，程度越重，發(fā)生心肌梗死及惡性心臟事件的可能性越大。 ST段不同位臵與形態(tài)改變的臨床意義： ST段抬高或壓低的心電圖導聯(lián)分布與其后心肌梗死發(fā)生的部位高度相關， Ⅰ 、 Ⅱ 、 V4～ V6導聯(lián)的 ST段抬高屬于廣泛導聯(lián)的 ST段改變，提示左主干及三支冠狀動脈存在病變。當胸前導聯(lián) ST段抬高的凹面向下，近乎等電位線，繼而過渡到 T波深倒時，提示前降支有高度狹窄。胸導聯(lián)出現(xiàn)的 ST段改變者 1年內死亡率或心肌梗死發(fā)生率 %，而發(fā)生在其他導聯(lián)時，死亡或心肌梗死的發(fā)生率 7%～ 8%（ P=）。