修改急診胸痛的診斷思路(編輯修改稿)
2025-02-02 00:03 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 患者，接受主動(dòng)脈 CT或肺動(dòng)脈 CT檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)?？茖＜視?huì)診，給予相應(yīng)治療。 2/3/2022 第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌 生化標(biāo)志物明確診斷 ACS 2/3/2022 第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為 ACS，進(jìn)入 ACS篩查流程 對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，需重復(fù)觀察 6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者復(fù)查心電圖， STT動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示 UA/NSTEMI。請(qǐng)按照 UA/NSTEMI流程處理 如果患者就診后間隔 6h或胸痛后 612h心電圖無(wú) STT動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，危險(xiǎn)分層可使用 TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分。如果沒(méi)有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類(lèi)的患者處理見(jiàn)流程見(jiàn)圖四 2/3/2022 主 動(dòng) 脈 夾 層 （ Aortic Dissection） 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí) 1%。 2/3/2022 夾層動(dòng)脈瘤分型 2/3/2022 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn) (癥狀 ) ? 胸部和背部的劇烈疼痛是最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀 ? 轉(zhuǎn)移性疼痛 ,與夾層延伸的途徑一致（ 17%） ? 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn) (體征 ) ? 高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和 36%近端主動(dòng)脈 ? 脈搏異常 50%近端主動(dòng)脈和 15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈 ? 心臟雜音 32%主動(dòng)脈返流 ? 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈 ,假性低血壓 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（ 1） ? 男女比例 2:1 ? 危險(xiǎn)因素 (高血壓或馬凡綜合征 ) ? 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 ? 血壓可以升高、正?；蚪档? （應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓） 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（ 2） ? 脈搏消失、心臟雜音 ? 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） ? 心肌缺血或心肌梗死（ 10%） ? 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（ A型 60%） ? 未診治病人最初 48h內(nèi)每小時(shí)死亡率 1% 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥 ? 急性心肌梗死 (下壁 ) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 泌尿系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 ? 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬 42mm,內(nèi)膜撕裂片 ? 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 ? 主動(dòng)脈造影 ? 增強(qiáng)螺旋 CT掃描 ? 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn) ? 2/3/2022 2/3/2022 2/3/2022 主動(dòng)脈夾層的治療原則（ 1） ? 休息制動(dòng) ? 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 ? 迅速控制血壓 SBP100120mmHg,維持血壓穩(wěn)定 控制血壓首選 beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率 5565次 /分。足量 beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在 beta blocker 禁忌證，
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