【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 5． 18． 14處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 5． 18． 14． 1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 ? 【 Ｃ 】 1． 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 2． 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑 相關(guān) 制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口 。 3． 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。 4．有 靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序 ≥90%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 2． 臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序 ≥100%。 ? 5． 18． 15根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。 5． 18． 15． 1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 ? 【 Ｃ 】 1．有臨床危急值報(bào)告制度 制度 與工作流程 。 2．醫(yī)技部門 （含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等） 有 “危急值”項(xiàng)目表。 3． 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。 ? 5． 18． 16嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 5． 18． 16． 1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)） ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)技部門相關(guān) 人員知曉本 部門 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容 ， 能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。 ? 5． 18． 17對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 5． 18． 17． 1 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 ? 【 Ｃ 】 1． 有防 范患者 跌倒、墜床 的相關(guān) 制度 ，并體現(xiàn)多部門協(xié)作 。 2．對(duì)住 院患者跌倒 、 墜床風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估及 根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估 ，并在病歷中記錄。 3． 主動(dòng)告知患者跌倒、墜床 風(fēng)險(xiǎn)及防范 措施 并有記錄。 4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施， 如走廊扶手 、 衛(wèi)生間 及 地面 防滑。 5．對(duì)特殊 患者， 如 兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾 等 患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)， 采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外， 如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、 床擋 等 。 6．相關(guān)人 員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置 及 報(bào)告程序 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有 墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析 。 2．高?；颊?入院時(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 ≥90%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并高?；颊?入院時(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率100%。 ? 5． 18． 18有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 5． 18． 18． 1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。 ? 【 Ｃ 】 有 患者 跌倒、墜床等意外事件報(bào)告 相關(guān) 制度 、處置預(yù)案與工作流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率 ≥95%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。 ? 5． 18． 19有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 5． 18． 19． 1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 ? 【 Ｃ 】 1． 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 與 報(bào)告制度 、工作流程 。 2． 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。 3．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 ≥90%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 持續(xù)改進(jìn) 有成效 。2．高?；颊?入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 率 100%。 ? 5． 18． 20實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 5． 18． 20． 1 落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 ? 【 Ｃ 】 1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。 2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。 ? 5． 18． 21有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 5． 18． 21． 1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)） ? 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報(bào)告制度與流程。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的 教育和培訓(xùn)。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報(bào)告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全（不良） 事件 。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對(duì) 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥15件。 5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 建立 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全（不良）事件直 報(bào) 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫(kù)。 2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥20件。 3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件 報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 ? 5． 18． 22有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 5． 18． 22． 1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 ? 【 Ｃ 】 1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 3．嚴(yán)格執(zhí)行 《 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 》 的規(guī)定。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 報(bào)告。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件 直 報(bào) 系統(tǒng)與衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接 。 ? 5． 18． 23將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。 5． 18． 23． 1 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 ? 【 Ｃ 】 1．定期分析安全信息。 2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．利用信息資源加強(qiáng)管理， 實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施 。 2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。 ? 5． 18． 24針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。 5． 18． 24． 1 針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。 ? 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的 相關(guān) 規(guī)定。 2．針對(duì) 患者 病情，向患者 及其近親屬提供 相應(yīng)的 健康教育 ，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵(lì) 患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并患者 及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療 方案 。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 職能部門 對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn) 。 ? 5． 18． 25主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 5． 18． 25． 1 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 ? 【 Ｃ 】 1． 邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前 、 或使用藥物治療 前、 或 輸液輸血前 ，有具體措施與流程。 2． 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員 提出 安全用藥 咨詢 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并職能部門 對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 患者 主動(dòng) 參與醫(yī)療安全活動(dòng) ，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 二十一、門診管理 ? 5． 21． 1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 5． 21． 1． 1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。 ? 【 Ｃ 】 1．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。 2．有門診管理制度并落實(shí)。 3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。 5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。 3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 ? 5． 21． 2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 5． 21． 2． 1 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 ? 【 Ｃ 】 1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。 2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。 3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。 2．有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。 2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。 ? 5． 21． 3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。 5． 21． 3． 1 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。 ? 【 Ｃ 】 1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。 2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。 3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 門診滿足患者 就診 需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象 。 2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 5． 21． 3． 2 有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 ? 【 Ｃ 】 1． 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等 。 2． 有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施 的 程序與措施。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng) ，能 有效地識(shí)別預(yù)警信息 。