【文章內容簡介】 慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 手術名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術申膽道鏡檢查取石術。 ? 術者姓名 :負責 ? 麻醉醫(yī)生姓名 :技術好 ? 麻醉方法 :全身麻醉 ? 手術時間 :8時 55分至 10時 30分 ? 輸血成分及數量 :無 ? 術中用藥 :詳見麻醉單。 ? 助手姓名 :認真、也滿意、有愛心 器械護士姓名 :能力 ? 麻醉效果 :良好 術中出血 :l00ml ? 輸液量 :1500ml ? 手術經過 : ? 手術體位 :仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 ? 手術切口 :取右上腹經腹直肌縱切口，長約 12cm，電刀依次入腹，電凝或結扎止血，大紗布墊護創(chuàng)。 ? 探查所見 :無腹水，膽囊與大網膜、結腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現，膽囊輕度積液，稍有張力，膽囊壁水腫，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽囊三角淋巴結腫大，膽總管明顯擴張，直徑約 15cm，膽囊及膽總管內均可觸及活動性結石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質地中等，呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟不大，無也塊。胃腸道無異常。切開部分胃結腸韌帶，探查胰腺，見表面光滑，全胰無也塊，質地中等。盆腔組織器官未發(fā)現異常。決定行膽囊切除、膽總管 ? 探查 T管引流、術中膽道鏡檢查取石術。 ? 手術步驟 :分離局部粘連，充分暴露膽囊及肝十二指腸韌帶后，提起膽囊，解剖膽囊三角，分離膽囊管，膽囊管直徑約 06pm，鉗夾后切斷膽囊管，膽囊管殘端 4號絲線雙重結扎，膽囊管殘端保留長度約 05cm，切除膽囊三角腫大淋巴結，分離膽囊動脈，鉗夾切斷后近心端 4號絲線雙重結扎。從膽囊底部開始，距肝臟 10c梷切開膽囊漿膜層，切除膽囊后，膽囊床 4號絲線間斷 8字縫合，見局部無滲血及膽漏。暴露肝十二指腸韌帶，距十二指腸上緣上 0號絲線縫 2針牽引線， 25m1空針抽得膽總管內膽汁后，縱形切開膽總管 12cm，見膽汁呈淡黃色，含大量炎性絮狀物，取石鉗取出 2杖混合性結石，最大直徑均為 05cm。膽道鏡入膽總管，見膽總管粘膜面炎癥 ? 水腫明顯，腔內含大量炎性絮狀物，膽總管下端發(fā)現結石 1杖，活動度差，采用拉網取出，發(fā)現系混合性結石，最大直徑為 05cm。取出第 3杖膽總管結石后，膽道鏡經 十二指腸乳頭順利進入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)現結石。采用 14號導尿管用 09氯化鈉注射液沖洗肝內外膽管，見清亮沖洗液流出后，膽總管放置 22號 T型管，縫合膽總管切口， 00氯化鈉注射液60mI注入 T型管無滲漏，溫氏孔旁放置中專腹腔乳膠引流管，丁型管及腹腔引流管經右上腹壁分別戳孔引出并雙重縫合固定。再次檢查手術創(chuàng)面無膽漏及滲血后，依次縫合腹壁各層。術畢剖開膽囊，發(fā)現直徑 05cm混合性結石 70杖，大小均勻一致，并發(fā)現膽總管 3枚結石與膽囊內結石大小及性質一致。根據患者膽囊管較粗，膽總管結石與膽囊內結石大小及性質一致，所以膽總管結石多考慮繼發(fā)性結石可能 ? 引流物 :膽總管 T型引流管 1根、溫氏孔旁腹腔乳膠引流管 1根。敷料清點情況 :紗布器械 2遍對數。術畢病人情況 :患者生命體征平穩(wěn)，術后麻醉恢復室觀察 1小時后安返病房。 ? 切除組織處理 :膽囊標本患者家屬過目后送病理檢查，膽總管及膽囊結石分別交家屬保管并簽字。 ? 手術醫(yī)師 :負責手簽 :負責 20220106 ? 經治醫(yī)師 :包滿意手簽 :包滿意記錄時間 :2022010614:12 ? 手術圖示記錄單 ? 姓名 :尤禮貌，性別 :女 年齡 :45歲 床號 :38 ? 術前診斷 :急性膽管炎 。膽總管結石 。膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 術后診斷 :急性膽管炎 。膽總管結石 。膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 手術名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術申膽道鏡檢查取石術。 ? 手術者 :負責 麻醉者 :技術好麻醉方式 :全麻 手術時間 :20220106 ? 手術圖示 ? 記錄者簽名 :記錄時間 : 術后病程記錄 手術者在術后 24小時內完成， 包括： 手術后的診斷； 手術過程，術中所見及處理等情況 手術醫(yī)師及助手姓名； 手術前、后狀態(tài)附有圖示； 標本去向、引流管設置、出血量、器材與紗布清點情況等； 術中病人的生理狀態(tài)及對麻醉效果評價； 手術時間 、 術中診斷 、 麻醉方式 、 手術方式 、 術中出血情況； 術后處理措施； 術后情況以及術后應當特別注意觀察的事項等 。 ? 20220106 11:13:A9 術后當日記錄 ? ID號 :12345670姓名 :尤禮貌 性別 :女年齡 :45歲 ? 手術名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術中膽道鏡取石術。 ? 回病房時間 11時 40分 ? 術后診斷 :急性膽管炎 。膽總管結石 膽囊結石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 麻醉蘇醒程度 :清醒。 ? 術中情況 :右上腹經腹直肌切口入腹后，探查腹腔無腹水，膽囊與大網膜、結腸肝曲、十二指腸第一段、肝十二指腸韌帶及肝臟明顯粘連，分離粘連后發(fā)現，膽囊呈急性炎癥，膽囊輕度積液，膽囊三角及肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯，膽總管明顯擴張，直徑約 15cm，膽囊及膽總管內均可觸及結石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。脾臟、胰腺及盆腔組織器官未發(fā)現異常。膽囊切除順利，膽總管探查發(fā)現結石 3杖，膽總管粘膜面炎性水腫明顯，炎性絮狀物多，20枚膽囊內結石與 3枚膽總管結石在大小、彤狀及性質方面相同，膽總管內放置 79號 T型管，溫氏孔旁放置腹腔引流管。手術順利，手術創(chuàng)面無膽漏及滲血。 ? 麻醉平穩(wěn)、麻醉效果好 :病變部位處理徹底 。無正常臟器損傷 。術中止血徹底 。達到術前預期效果 。 ? 留置導管名稱及數量 (拔管時間 ） 膽總管 T型引流管 1根、溫氏孔旁腹腔引流管 1根。 ? 術中失血量 :約 15Oml補血量 :無；補液量 :1500ml, ? 術后處理 :一般處理 : 體位 :平臥位 。 T、 P、R、 Bp測定 :每 2小時予 監(jiān)護 :心電監(jiān)測 。 引流管 :T型管接引流袋，腹腔引流 ? 飲食 :禁食水 。 ? 尿管 :留置并記尿量 。 ? 活動 :床上活動 。 ? 給氧 :面罩給氧 。 ? 鎮(zhèn)痛 :靜脈止痛泵 。 ? 輸液 :每日輸液總量約 250OmI30OOml。 ? 1抗生素 :繼續(xù)給予注射用頭孢他啶 30，靜滴，每 12小時一次 。 250ml，靜滴，每 12小時一次。 ? ? 1其他治療用藥 :(1)止血藥物 :氨甲苯酸注射液 029，靜滴，每 12小時一次 。酚磺乙胺注射液 0759，靜滴，每 12小時一次 。維生素 Kl注射液 )肌注，每 8小時一次 。(2)預防急性胃粘膜病變藥物 :注射用奧美拉唑鈉 4Omg,靜注，每 12小時一次 。(3)其他如維生素 C、 l0%氯化鉀注射液等。特殊處理 :無。 ? 可能出現的并發(fā)癥及防治措施 :術后可能出現切口感染、腹腔感染、腹腔內出血、急性胃粘膜病變、膽接、 切口裂開或愈合不良 等，給予抗生素、止血藥物、抗酸藥物等治療，密切觀察全身、腹部及各引流情況，出現并發(fā)癥及時處理。 ? 上級醫(yī)師意見 :同意上述處理意見，并指示 :(1)術后注意肝功能恢復情況，定期復查血液生化 。(2)注意腎功能情況，觀察每小時尿量，在生命體征平穩(wěn)的情況下，必要時可給予小劑量速尿 。(3)觀察 T型管引流量及顏色，并觀察腹腔引流管引流情況 。(4)注意肺部情況，防止肺部并發(fā)癥 。(5)定期切口更換敷料。 ? 上級醫(yī)生 :負責 2022010615:33:06手簽 :負責經治醫(yī)生 :包滿意手簽 :也滿意 ? 2022010711:12:43 術后次日記錄 ? 術后第 1天，患者精神狀態(tài)不佳，自訴切口輕度疼痛，粘液痰較多，咯痰效果好，無高熱及寒戰(zhàn)，無惡心及嘔吐，肛門未排氣，床上活動良好。術后胃液量 250ml，呈白色粘液樣胃液，無咖啡樣液體。 T型引流管引流出2叨血淺黃色膽汁，含較多絮狀物，無細小結石。腹腔引流管引流出 5OmI血性液體，無膽汁樣液體。術后尿量 20OOml。查體 :體溫 378 C176。 ，脈搏 90次 /分，呼吸 20次 /分，血壓 120/75mmHIg。皮膚輕