【文章內(nèi)容簡介】 目依時(shí)間 順序以表格清單的形式羅列出來 記錄和分析路徑實(shí)施 中變異情況的表單 路徑變 異記錄單 醫(yī)師版 路徑表 患者版路徑 告知單 ?方法 4 文本開發(fā) 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 ﹒ 有效實(shí)施的方法 醫(yī)師版臨床路徑表 門診號(hào) : 住院號(hào) : 姓 名 : 性 別 : 年 齡 : 適用對(duì)象 : 患者 ICD10: 住院日期 : 年 月 日 出院日期 : 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù) : — 天 實(shí)際住院天數(shù) : 天 住院天數(shù) 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3天 (手術(shù)日前 1天 ) 臨床診斷與病情評(píng)估 主要診療工作 重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 護(hù)理與健康教育 變異 有 無 原因： 有 無 原因： 有 無 原因： 特殊醫(yī)囑 護(hù)士簽名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 醫(yī)生簽名 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 ﹒ 有效實(shí)施的方法 文本 1 患者版臨床路徑告知單 住院天數(shù) 住院第 1天 住院第 2天 住院第 x天（手術(shù)日前 1天） 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 住院第 x天（手術(shù)日） 術(shù)前 術(shù)后 住院第 x天 （術(shù)后第 1天） 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 住院第 x天 （術(shù)后第 2天） 住院第 x天 （術(shù)后第 3天） 住院第 x天 （出院日） 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 門診號(hào) : 住院號(hào) : 姓 名 : 性 別 : 年 齡 : 簽 名 ： ICD10： 住院日期： 年 月 日 執(zhí)行人簽名： 年 月 日 時(shí) 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 ﹒ 有效實(shí)施的方法 文本 2 路徑變異記錄單 姓名： 性別： 住院時(shí)間： 住院號(hào)： ICD10： 護(hù)士長簽名： 主管護(hù)士簽名： 日期 變異 原因 對(duì)住院日影響 護(hù)士簽名 責(zé)任組長 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 1 路徑三張基本表單應(yīng)納入病歷管理 2 警告值管理要獨(dú)立記錄和討論 3 推出路徑須單獨(dú)記錄 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 ﹒ 有效實(shí)施的方法 文本 3 ?附件 ﹒ 文本開發(fā)參考依據(jù) 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理路徑文本依據(jù) 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石 臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) 《 臨床診療指南 外科學(xué)分冊(cè) 》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 ：反復(fù)右上腹疼痛，背心放射痛； ：右上腹壓痛。 ： B超、 CT； 、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù) 《 臨床診療指南 外科學(xué)分冊(cè) 》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 ； 3cm無癥狀的膽囊結(jié)石； ； 、嚴(yán)重心肺疾病、過度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌； 。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 56 天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： ； ，無禁忌癥； ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天（指工作日）。 ： （ 1）血、尿、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能 , 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?； （ 3）心電圖、 B超及正位胸片； 、超聲心動(dòng)圖、腹部 CT檢查。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類， 預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前 1小時(shí)。 ?附件 ﹒ 文本開發(fā)參考依據(jù) ?附件 ﹒ 文本開發(fā)參考依據(jù) （八）手術(shù)日為入院第 3天。 ：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。 ：鈦夾、可吸收醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。 ：麻醉常規(guī)用藥。 ：通常無需輸血。 ，膽結(jié)石交患者家屬。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 23 天。 ：根據(jù)患者病情變化情況而定； ：使用一、二代頭孢類抗生素，不超過 72小時(shí)。除非患者屬高危感染人群，如糖 尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） ，一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食； ，無感染，無黃疸及腹部體征； ； ； ； 12周門診復(fù)查。 （十一）有無變異及原因分析。 ，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等 。 ； 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑 患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 入院日期 出院日期 預(yù)期住院天數(shù) 實(shí)際住院天數(shù) 住院日第一天 年 月 日 護(hù) 理 記 錄 護(hù)理處置 A班 P班 N班 建立入院病歷 戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服 測量： T 176。 C P 次 /分 R 次 /分 BP mmHg 患者問題 預(yù)期目標(biāo) A班 P班 N班 術(shù)前檢查，飲食控制 保證空腹血的按時(shí)采集 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 焦慮，對(duì)疾病及治療不了解 患者能說出疾病及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo) □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 患者無焦慮情形 □ 是 □否 □ 是 □否 □ 是 □否 護(hù)理指導(dǎo) 預(yù)期目標(biāo) 結(jié)果評(píng)價(jià) 結(jié)果評(píng)價(jià) 結(jié)果評(píng)價(jià) 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo) 熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容 □ 不了解□部分了解 □完全了解 □ 不了解□部分了解 □完全了解 □ 不了解□部分了解 □完全了解 指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外 患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施 □ 完全無法描述□部分描述 □完全描述 □ 完全無法描述□部分描述 □完全描述 □ 完全無法描述□部分描述 □完全描述 告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng) 患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時(shí)間、標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn) □ 完全無法描述 □部分描述 □完全描述 □ 完全無法描述 □部分描述 □完全描述 □ 完全無法描述 □部分描述 □完全描述 配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期 患者能了解疾病的治療過程，配合診療 □ 不了解 □部分了解 □完全了解 □ 不了解 □部分了解 □完全了解 □ 不了解 □部分了解 □完全了解 護(hù)士簽名 變異： □有 □無 變異原因： 護(hù)士簽名： 其他護(hù)理記錄： 護(hù)士簽名： 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑 患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 、 住院日第二天 （術(shù)前 1天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄 護(hù)理處置 執(zhí)行時(shí)間 簽名 抗生素皮試 青霉素：□陰性 □陽性 抗生素：□陰性 □陽性 備皮：口 腹部 口 清理臍孔污垢 檢查結(jié)果準(zhǔn)備：□ B超 □ CT □ ECG □ XRay □ 其他 通知禁食時(shí)間： 時(shí) 分（ 24小時(shí)制） 其他： 手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo) 執(zhí)行時(shí)間 簽名 心理評(píng)估 :有無焦慮、恐懼心理 ,給以心理支持做好心理護(hù)理 ,糾正睡眠 ,協(xié)助患者放松 。 通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時(shí)間、配合方法 。 介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、簡單手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng) 術(shù)前禁食 12小時(shí)，禁飲 6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹 指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽 指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性 告知各