醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(編輯修改稿)
2024-11-15 12:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 患者 應(yīng)記錄體重 以后每周記錄一次 頁(yè)數(shù) 逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字 34℃ 以下 呼吸 、 血壓 記錄方法見(jiàn)第六章 尿量與出入液體量 記前一日 24h的總量 醫(yī) 囑 單 醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要 擬訂的書(shū)面囑咐，直接寫(xiě)醫(yī)囑所用 也是護(hù)士執(zhí)行、查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù) 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用的文件有 醫(yī)囑單、治療記錄 大治療牌、小藥卡 膳食通知單等 醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括 ： 日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名 醫(yī)囑的種類(lèi) 長(zhǎng)期 醫(yī)囑 臨時(shí) 醫(yī)囑 長(zhǎng)期 備用 醫(yī)囑 臨時(shí) 備用 醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間超過(guò) 24h以上 醫(yī)生寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止 如內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食 安茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在 24h以內(nèi) 應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 一般僅執(zhí)行一次 有的限定執(zhí)行時(shí)間 如 心痛定 10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 ?長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：（ p. r .n）有效時(shí)間在 24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制 ?如 度冷丁 50mg IM Q6h 臨時(shí)備用醫(yī)囑 ?臨時(shí)備用醫(yī)囑： （ s .o .s） 12h內(nèi)有效 ,必要時(shí)用 ,過(guò)期未執(zhí)行則失效 ?如可待因 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑處理原則 ： 先急后緩 先臨時(shí)后長(zhǎng)期 先執(zhí)行后抄寫(xiě) 臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行后 用 鉛筆 在醫(yī)囑前面劃鉤“ √” 執(zhí)行者注明 執(zhí)行時(shí)間、簽名 將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi) 并注明執(zhí)行日期和時(shí)間 （無(wú)關(guān)的字不抄） 抄寫(xiě)后 在醫(yī)囑單的該項(xiàng) 醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤 “ √” 臨時(shí)備用醫(yī)囑（ ） ?不需要時(shí)，暫不處理； ?若 12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫(xiě) “ 未用 ” 。 ?執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ?用 鉛筆 將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 ?用 鋼筆 將醫(yī)囑抄在小藥卡片上 ?抄寫(xiě)后在醫(yī)囑前面劃紅鉤 √ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 再將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的長(zhǎng)期治療欄內(nèi) 寫(xiě)清開(kāi)始日期和時(shí)間 抄寫(xiě)后在醫(yī)囑單的 該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤 “ √” 停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷(xiāo)大小治療牌 在醫(yī)囑前面劃紅鉤 “ √ ” 然后在治療記錄單的原醫(yī)囑 停止欄內(nèi)寫(xiě)上停止日期和時(shí)間 并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑 紅鉤前面劃藍(lán)鉤 “ √ ” 通知性醫(yī)囑 （如飲食、病危、出院等） 除按（ 1）處理
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