醫(yī)療和護理文件記錄(編輯修改稿)
2024-11-15 12:42 本頁面
【文章內容簡介】 患者 應記錄體重 以后每周記錄一次 頁數(shù) 逐頁填寫阿拉伯數(shù)字 34℃ 以下 呼吸 、 血壓 記錄方法見第六章 尿量與出入液體量 記前一日 24h的總量 醫(yī) 囑 單 醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要 擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用 也是護士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù) 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時所用的文件有 醫(yī)囑單、治療記錄 大治療牌、小藥卡 膳食通知單等 醫(yī)囑的內容 醫(yī)囑的內容包括 ： 日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名 醫(yī)囑的種類 長期 醫(yī)囑 臨時 醫(yī)囑 長期 備用 醫(yī)囑 臨時 備用 醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 有效時間超過 24h以上 醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止 如內科護理常規(guī) 流質飲食 安茶堿 臨時醫(yī)囑 有效時間在 24h以內 應在短時間內執(zhí)行 一般僅執(zhí)行一次 有的限定執(zhí)行時間 如 心痛定 10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm 長期備用醫(yī)囑 ?長期備用醫(yī)囑：（ p. r .n）有效時間在 24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制 ?如 度冷丁 50mg IM Q6h 臨時備用醫(yī)囑 ?臨時備用醫(yī)囑： （ s .o .s） 12h內有效 ,必要時用 ,過期未執(zhí)行則失效 ?如可待因 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑處理原則 ： 先急后緩 先臨時后長期 先執(zhí)行后抄寫 臨時醫(yī)囑 執(zhí)行后 用 鉛筆 在醫(yī)囑前面劃鉤“ √” 執(zhí)行者注明 執(zhí)行時間、簽名 將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的臨時治療欄內 并注明執(zhí)行日期和時間 （無關的字不抄） 抄寫后 在醫(yī)囑單的該項 醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍鉤 “ √” 臨時備用醫(yī)囑（ ） ?不需要時，暫不處理； ?若 12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫 “ 未用 ” 。 ?執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。 長期醫(yī)囑 ?用 鉛筆 將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 ?用 鋼筆 將醫(yī)囑抄在小藥卡片上 ?抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤 √ 長期醫(yī)囑 再將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的長期治療欄內 寫清開始日期和時間 抄寫后在醫(yī)囑單的 該項醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍鉤 “ √” 停止醫(yī)囑應先注銷大小治療牌 在醫(yī)囑前面劃紅鉤 “ √ ” 然后在治療記錄單的原醫(yī)囑 停止欄內寫上停止日期和時間 并在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑 紅鉤前面劃藍鉤 “ √ ” 通知性醫(yī)囑 （如飲食、病危、出院等） 除按（ 1）處理
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