醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-wenkub
2022-11-03 12:42:10 本頁面
【正文】 一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管 重要性 書寫要求 保管 排列 醫(yī)療與護(hù)理文件 客觀、全面、系統(tǒng)地 反映了患者患病的全過程 它 是臨床工作的原始記錄 是醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行正確診斷 治療和護(hù)理的科學(xué)記載 是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材 是疾病調(diào)查 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料 是法律上的證明文件是評價醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù) 是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平 高低的 標(biāo)志之 一 及時、準(zhǔn)確、客觀 真實、完整、 內(nèi)容簡明扼要 醫(yī)學(xué)術(shù)語確切 字體清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪貼 不濫用簡化字 采用國家法定的 計量單位 數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字 眉欄、頁碼、日期 時間填寫完整 記錄者要簽全名 按要求分別使用 紅 、 藍(lán) 鋼筆書寫 門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁 和各種檢查報告單等 可由醫(yī)院保 管 或由患者自己保管 。 住院病歷包括 首頁、醫(yī)療記錄 護(hù)理記錄、檢查記錄 和各種證明文件等 住院期間病歷放于 病區(qū)的病案柜中 記錄和使用后 及時放回原處 患者和家屬 未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意 不得翻閱 不得擅自攜出病區(qū) 病歷應(yīng)保持清潔、完 整 防止污染、破損 拆散和丟失 出院和死亡后的病歷 整理后交醫(yī)院病案室 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 保存期限保管住院期間病歷排列順序 體溫單 治療記錄單 入院記錄 病史及體檢 病程記錄 會診記錄各種檢查報告 護(hù)理記錄單住院病歷首頁 門診病歷 出院病歷排列順序 住院病歷首頁 出院或死亡記錄 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄 各種檢查報告 護(hù)理記錄單 治療記錄單 體溫單 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 醫(yī)療與護(hù)理文件包括 體溫單、醫(yī)囑單、 治療記錄單 重癥治療記錄單 病室交班報告等 患者入院護(hù)理評估單 護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單 患者出院護(hù)理評估單是 整體護(hù)理病歷要求填寫的表格 記錄方法見護(hù)理程序一章 體溫單 ?用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等。 34℃ 以下 一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字 不寫計量單位 內(nèi)容包括呼吸、血壓、 尿量、大便次數(shù)、出入液體量 手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等 呼吸、血壓 記錄方法詳 見第六章 尿量與出入液體量
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