醫(yī)療和護理文件記錄-資料下載頁
2024-10-19 12:42本頁面
【正文】 字跡清楚、端正、 不隨意涂改 日間用 藍鋼筆 夜間用 紅鋼筆 書寫 書寫后，簽全名 書寫順序 填寫眉欄項目：如病室 、 日期 、時間 、 患者總數(shù)及入院 、 出院 、轉入 、 手術 、 分娩 、 病危 、 死亡患者數(shù) 。 根據(jù) 下列順序 再按 床號順序 書寫 ? 離開病室的患者 ， 如出院 、 轉出 、 死亡 ? 進入病室的患者 ， 如新入院 、 轉入 ? 重點護理的患者 ， 如手術 、 分娩 、 危重 、 有異常情況 每位患者的書寫順序 先寫 床號 、 姓名 、 診斷； 對新入院 、 轉入 、 手術 、 分娩 、 危重患者在診斷下面用 紅鋼筆 分別注明 “ 新 ” 、 “ 轉入 ” 、 “ 手術 ” 、 “ 生產 ” 、 “ ※ ”。 第一行 寫生命體征 如 T、 P、 R、 BP、 瞳孔、意識 書寫內容 … 1 出院 、 轉出 、 死亡的患者 ?出院者寫明病情結果 、 離開病室時間； ?轉出者注明轉往何處； ?死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間 。 書寫內容 … 2 新入院及轉入的患者 應報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果等。 書寫內容 … 3 已手術的患者 報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。 書寫內容 … 4 準備手術的患者 報告術前準備和手術前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。 書寫內容 … 5 產 婦 ?產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況； ?產后報告產式、產程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。 書寫內容 … 6 危重的患者 報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。 書寫內容 … 7 病情有突然變化的患者 報告病情變化情況、采取的治療護理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項等。 書寫內容 … 8 老年、小兒和生活不能自理的患者 ?報告飲食、生活護理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。 ?上述患者除報告病情外，還應報告患者的心理狀態(tài)、需要重點觀察及繼續(xù)完成的事項。 檢測 ? 醫(yī)囑的概念、種類、處理（長期、臨時醫(yī)囑） ? 醫(yī)囑本的轉抄中手工操作和微機錄入的區(qū)別 ? 三測單繪制
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