-護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)指南-wenkub
2022-09-02 01:07:01 本頁(yè)面
【正文】 理記錄單書(shū)寫(xiě)指南 護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄內(nèi)容包括：1. （1）患者病情變化及其處理2. （2）護(hù)理措施執(zhí)行情況3. （3）醫(yī)囑執(zhí)行情況4. （4）效果觀察護(hù)理記錄單分為文字式表格式各醫(yī)院或?qū)？瓶筛鶕?jù)情況予以選用（一）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1，首次護(hù)理記錄單5. 首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)入院患者進(jìn)行首次評(píng)估后記錄。首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括：v 個(gè)人資料v 護(hù)理評(píng)估v 住院告知v 護(hù)理重點(diǎn)v 其它病程護(hù)理記錄9. 病程護(hù)理記錄是指對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開(kāi)展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性40. 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)對(duì)象。腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時(shí)，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“欄內(nèi)”記錄”300“即可，其引流液具體性狀寫(xiě)于“特殊情況記錄”欄。、v 在護(hù)理記錄的過(guò)程中，如根據(jù)患者情況需使用某種?？谱o(hù)理單時(shí)，須在”特殊情況記錄“欄中作出相應(yīng)提示，如見(jiàn)“疼痛護(hù)理單”。如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理”v （4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述v （5）體位：根據(jù)患者體位類型來(lái)填寫(xiě)，如“平臥位”、“半坐臥位”等v （6）吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來(lái)填寫(xiě)v （7）對(duì)于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處添加，填寫(xiě)要求仍遵循上述規(guī)定護(hù)理記錄單（消化專科）適用于消化?？剖罩蔚乃谢颊邥?shū)寫(xiě)說(shuō)明v （1）遵循護(hù)理記錄單中的所有書(shū)寫(xiě)說(shuō)明v （2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示v （3）嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的性狀，如’胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫(xiě)清嘔吐物具體的量，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （4）黑便、血便：有癥狀者在出量的“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如“黑色成型便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮血色便”等，在出量的“量”欄中寫(xiě)清排出物具體的量，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v (5）腹痛：有癥狀者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要時(shí)有特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （6）胃痛、腹脹、噯氣：在相應(yīng)表格中以“胃痛、腹脹、噯氣”來(lái)表示，必要時(shí)在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述v （7）皮膚顏色：在相應(yīng)的表格中以“蒼白、黃染等來(lái)描述皮膚的色澤v （8）對(duì)于表格中未列出的項(xiàng)目，可與空格欄處增加，填寫(xiě)要求仍遵循上述規(guī)定呼吸?？谱o(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)說(shuō)明v 呼吸節(jié)律有異常時(shí)，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的律欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺速、深慢、潮式呼吸、間歇呼吸“等，有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度、中度、重度”等v 血?dú)夥治?血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測(cè)量并客觀記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化，記錄方式以阿拉伯?dāng)?shù)字描述。測(cè)8次血糖的時(shí)間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜23點(diǎn)v 如果測(cè)得結(jié)果＜ mmol/L，必須同時(shí)在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識(shí)、多汗、手震和肢體無(wú)力等相關(guān)癥狀。必要時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果v 深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方寫(xiě)上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）v 造口：根據(jù)患者實(shí)際情況在“特殊情況記錄”欄中分別作出相應(yīng)記錄骨科專科護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明v 傷口疼痛：在表格中以“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”等文字來(lái)表示，必要時(shí)，在特殊情況記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況v 傷口敷料：以“干潔”、“滲液”、“滲血”等描述，有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果v 患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示v 患肢顏色：用“正?！?、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示v 患肢感覺(jué)：用“正?！?、“過(guò)敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示v 患肢腫脹：用“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”表示v 石膏固定：用“正?！?、“異?！北硎?，必要時(shí)在特殊情況記錄欄詳細(xì)說(shuō)明情況v 牽引：在“牽引”上面的空白處填寫(xiě)“皮”或“骨”以作區(qū)別。有滲液時(shí)，在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果v 嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述性狀、量，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果v 肌力：按實(shí)際評(píng)估填寫(xiě)v 肌張力：在表格中以“高”、“低”、“正常”等來(lái)表示v 體位：按照病情的需要或是患者的自動(dòng)體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示相關(guān)知識(shí)鏈接69. （1）肌力：是指肌或肌組織
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