醫(yī)療和護(hù)理文件記錄(已修改)
2025-10-26 12:42 本頁面
【正文】 復(fù)習(xí) ? 不屬腦 死亡標(biāo)準(zhǔn)的是 ( ) A心跳呼吸停止 B對刺激無感受性及反應(yīng)性 C無運(yùn)動、無呼吸 D無反射 E 腦電波平坦 (A) ? 死亡分 ， ， 三期 瀕死期；臨床死亡期；生物學(xué)死亡期 ? 臨終患者的心理反應(yīng)？ 否認(rèn)期；憤怒期；協(xié)議期；抑郁期；接受期 ? 死者家屬的心理反應(yīng)？ 震驚與不信； 覺察； 恢復(fù)期； 釋懷 ? 尸體料理的目的，七孔填塞是哪七孔？ 使尸體保持清潔、位置良好、易于辨認(rèn) 安慰家屬，減輕哀痛 鼻孔 耳孔 口腔 陰道 肛門 第二十一章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄 教學(xué)目標(biāo) 1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求 2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序 3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法 4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法 醫(yī)療與護(hù)理文件 醫(yī)療與護(hù)理文件又稱 “病歷”或“病案” 是醫(yī)院和患者重要的檔案資料 也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。 醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫 它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分 為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管 重要性 書寫要求 保管 排列 醫(yī)療與護(hù)理文件 客觀、全面、系統(tǒng)地 反映了患者患病的全過程 它 是臨床工作的原始記錄 是醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行正確診斷 治療和護(hù)理的科學(xué)記載 是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材 是疾病調(diào)查 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料 是法律上的證明文件是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù) 是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平 高低的 標(biāo)志之 一 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀 真實(shí)、完整、 內(nèi)容簡明扼要 醫(yī)學(xué)術(shù)語確切 字體清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪貼 不濫用簡化字 采用國家法定的 計(jì)量單位 數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字 眉欄、頁碼、日期 時(shí)間填寫完整 記錄者要簽全名 按要求分別使用 紅 、 藍(lán) 鋼筆書寫 門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁 和各種檢查報(bào)告單等 可由醫(yī)院保 管 或由患者自己保管 。 住院病歷包括 首頁、醫(yī)療記錄 護(hù)理記錄、檢查記錄 和各種證明文件等 住院期間病歷放于 病區(qū)的病案柜中 記錄和使用后 及時(shí)放回原處 患者和家屬 未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意 不得翻閱 不得擅自攜出病區(qū) 病歷應(yīng)保持清潔、完 整 防止污染、破損 拆散和丟失 出院和死
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