問診與病史采集ppt課件(編輯修改稿)
2024-11-13 00:36 本頁面
【文章內容簡介】 病解釋，不要列入多種疾病。 （ 3）先考慮常見病，后考慮少見病。 （ 4）先考慮器質性病，再考慮功能性疾 病，以免耽誤治療。 （ 5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。 三、問診的內容及方法： 作出初步診斷： 急、門診 治療 住院 復雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，最后診斷，出院診斷 三、問診的內容及方法： 完整的診斷包括： 病因診斷 可能的致病原因 風心病 病理診斷 有何結構異常 二尖瓣狹窄 病生（功能）診斷有何功能改變 心衰 3級 腎功能不全，氮質血癥期 并發(fā)癥診斷 亞細 腎性高血壓 合并癥診斷 消化性潰瘍 慢性腎小球 三、問診的內容及方法： 病歷書寫 與 教學查房 住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時規(guī)整，內容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。 病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文略字。 每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。 基本要求 ?內容真實 ?格式用語規(guī)范 ?項目全面字跡清晰 病歷書寫 主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時間。 現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括 ?病因 /誘因及起病 ?主要癥狀的特點：部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素 病歷書寫 ?病情發(fā)展及演變：主癥的變化 /新癥狀的出現(xiàn) ?既往診治經過： ?伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他 ?病程中一般狀況 住院病歷記錄 一般項目： 輔助檢查： 主訴： 病歷小結： 現(xiàn)病史： 初步診斷： 既往史： 治療原則： 個人史： 確定診斷： 家族史： 確診日期： 體格檢查： 確診醫(yī)師： 病 例 姓名：王某 性別：男 年齡： 54 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機 籍貫：遼寧省沈陽市 工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊 現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街 41號 入院日期： 1999年 12月 3日 10時 20分 記錄日期： 1999年 12月 3日 12時 10分 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 過敏史：否認食物及藥物過敏史 主訴：反復上腹部饑餓樣痛 4年，嘔咖啡樣物 3小時 現(xiàn)病史：該患于 4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療 2個月（用量不詳）癥狀好轉。 此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。 1 天前飲白酒 4兩， 3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約 1000毫升，來我院急診就診，經急診內鏡檢查為“十二指腸潰瘍 A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 住 院 病 歷 一般項目： 主訴：主要癥狀（體征） +持續(xù)時間（要求文 字精練） 現(xiàn)病史： ?起病情況與患病時間，可能病因和誘因。 ?主要癥狀的特點：部位、性質、持續(xù)時間、 程度。 ?病情的發(fā)展與
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