20xx年醫(yī)學專題—實踐之病史采集(編輯修改稿)
2024-11-17 22:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 問⑴ 心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈律？發(fā)作時伴隨癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？⑵ 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？⑶ 飲食、二便、睡眠及體重變化。2．診療經(jīng)過⑴ 是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？⑵ 治療情況如何？每次如何緩解？（二） 其他相關(guān)病史1．有否藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史，吸煙及飲酒情況。二、診斷陣發(fā)性室上性心動過速第二十三 頁 ，共五十六 頁 。惡心 (ěxīn)與嘔吐第二十四 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：男性， 44歲，反復(fù)上腹脹滿 2月，嘔吐隔夜食物 1周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴ 嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。⑵ 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐 (chōuch249。)等）。⑶ 飲食、睡眠、體重、二便等情況。2．診療經(jīng)過⑴ 是否到基層醫(yī)院看過？⑵ 上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。⑶ 內(nèi)科治療情況（二）其他相關(guān)病史1．胃腸道病史。2．膽道病史。3．手術(shù)及外傷史。4．藥物過敏史及用藥史。二、診斷幽門梗阻第二十五 頁 ，共五十六 頁 。嘔 血第二十六 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：男性， 65歲，腹脹，上腹不適 3月，嘔血 1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別 (ji224。nbi233。)詢問⑴ 嘔血的性質(zhì)、時間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。⑵ 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸）。⑶ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？⑷ 睡眠、體重變化，是否有黑便。2．診療經(jīng)過⑴ 是否到醫(yī)院看過？⑵ 上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。⑶ 內(nèi)科治療情況。（二）其他相關(guān)病史1．肝、膽、胰病史。2．手術(shù)及外傷史。3．飲酒及用藥史。二、診斷胃癌第二十七 頁 ，共五十六 頁 。便 血第二十八 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：男性， 50歲，乏力、消瘦 2月，便血 3周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴ 血便性質(zhì)、次數(shù)、量，便血是否與糞便相混。⑵ 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身出血傾向、發(fā)熱、腹部包塊）。⑶ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便習慣改變。⑷ 睡眠、體重 (tǐzh242。ng)情況等。2．診療經(jīng)過⑴ 是否到醫(yī)院看過？⑵ 鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查所見。⑶ 內(nèi)科治療情況。（二）其他相關(guān)病史1．消化性潰瘍病史。2．肝膽病史及用藥史。二、診斷結(jié)腸癌第二十九 頁 ，共五十六 頁 。腹 瀉第三十 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：女性， 38歲，間隔腹瀉 (f249。xi232。)3年。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴ 大便的次數(shù)，糞便的顏色、形狀、氣味等。⑵ 伴隨癥狀（是否有腹痛，腹痛的性質(zhì)，腹痛與排便的關(guān)系，有無發(fā)熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。⑶ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉 (f249。xi232。)與便秘交替現(xiàn)象，排便習慣改變。⑷ 睡眠、體重情況。2．診療經(jīng)過⑴ 是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。⑵ 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。（二）其他相關(guān)病史1．急性細菌性痢疾及其他傳染病病史。2．手術(shù)史及用藥史。3．食物過敏史。二、診斷潰瘍性結(jié)腸炎第三十一 頁 ，共五十六 頁 。黃 疸第三十二 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：男性， 58歲，鞏膜、皮膚黃染 2個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴ 有無肝炎接觸 (jiēch249。)史、藥物中毒史。⑵ 伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。⑶ 是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。⑷ 仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。2．診療經(jīng)過⑴ 影像學診斷情況。⑵ 是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關(guān)病史1．肝炎、肝硬化病史。膽道病史。2．藥物過敏史。二、診斷梗阻性黃疸第三十三 頁 ，共五十六 頁 。驚 厥第三十四 頁 ，共五十六 頁 。簡要病史：男性， 2歲，高熱 2天，驚厥發(fā)作半小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴ 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？⑵ 發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟
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