【文章內容簡介】 機制健全。 院、科兩級質量管理與改進組織體系； 2 未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質量會議在 2/3 以下、缺少措施扣 1分；會議記錄有缺陷扣 1 分。 質量管理與改進職 能部門職責明確 2 職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作 院長履行質量管理與持續(xù)改進職責的情況； 2 院長未對質量管理與改進工作進行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實扣 分 醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 醫(yī)務、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況； 2 有一個部門未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督 的資料不全扣 1 分 藥劑質量管理組織健 全，能有效開展 工作 。 2 未定期、有效地開展工作不得分； 檢查、考核、評價和監(jiān)督 的資料不全扣 。 建立醫(yī)療質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。 相關的質量管理與改進組織工作開展情況， 包括醫(yī)療質量管理及醫(yī)學倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組） 等 5 無上述質量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣 ， 檢查、考核、評價和監(jiān)督 的資料不全扣 分；未定期、有效地開展工作不得分； 16 項 目 考核要點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 得 分 （二） 全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （ 15分） 制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 質量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 1 無方案、無計劃不得分；方案涵蓋不全面扣 分。 ． 2 醫(yī)院質量管理制度及其落實情況。 1 無制度不得分；有制度未落實扣 1 分；會議記錄與督查記錄 缺項扣 。 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。 ． 1 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全 的核心制度 完善 ； 1 核心制度齊全、內容完善得 1 分；每缺一項制度扣 分。 ． 2 有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。 1 無方案不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風險和隱患未采取措施 不得分。 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 ． l 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作 管理 等 ）； 1 質量關鍵過程管理制度（或流程）與應急方案≥ 5 個，并有具體措施。每缺一個扣 分；內容不完備扣 。 ． 2 加強重點部 門和重要崗位的管理。 （如 ICU、 CCU、急診室、手術室、供應室等。） 2 無重點部門和崗位的管理措施不得分；未進行 監(jiān)控 扣 分；每缺一個部門扣 分。 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。 ． 對全員進行質量和安全教育，樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力情況。 1 詢問 3名職工對培訓內容與本人職責的知曉程度。 一人不合格 不得 分 。 ． 嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 2 詢 問 3 名醫(yī)務人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達標扣 。 ． 對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。 2 無醫(yī)務人員“三基”培訓制度不得分；有制度未實施考核扣 1 分。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質量的具體措施。 1 對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進行評價、檢查、分析、反饋等措施 不得分 工作有缺陷 扣 分 。 不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、 理法方藥應用水平 2 抽查出院病歷 10 份，綜合評價 中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用情況 。 17 項 目 考核要點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 得 分 （三）醫(yī)療技術管理（ 20 分） 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。 開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據(jù)； 2 開展新技術、新業(yè)務缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。 建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度； 2 無新技術、新業(yè)務管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項已應用的新技術未經過審批不得分。未進行 監(jiān)督、評價扣 3 分； 科室對新技術新業(yè)務有明確的操作規(guī)程和質量安全保障措施； 1 無操作規(guī)程和質量安全保障措施。不得分。 建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。 1 無醫(yī)療技術損害處置預案不得分。 建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 1 無醫(yī)療技術風險預警機制不得分；發(fā)現(xiàn) 風險未按方案實施，扣 3分。 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮? 配備與開展新技術、新業(yè)務相適應的專業(yè)技術人員； 2 人員配備與 資質不符合技術要求，不得分。 配備相應設備、設施，工作人員能熟練操作； 1 設備設施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作 人員能熟練操作。有一項缺陷扣 1 分。 對可能影響到醫(yī)療技術安全和質量的技術力量、設備和設施制定相關預警、中止及重新開展方案。 1 無方案不得分；工作程序、安全預警方案及應急預案、內容不完備，扣 13 分。 3． 3 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 建立新開展的醫(yī)療技術檔案， 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、 費用等進行評價； 2 沒有管理制度，不得分；未進行有效 安全、質量、療效、費用 等評估，扣 3 分。 及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術風險的措施。 1 無措施不得分。 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 進行醫(yī)療技術科研有明確的審批制度； 1 沒有制度不得分。 專門審查組織（醫(yī)學倫理委員會、質量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。 1 有專門審核組織、有會議記錄及檔案資料。每項有缺陷扣 分。 在科研過程中，充分尊重患者的知情權和 選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 1 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 分。沒有知情同意書，不得分。 醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚。 制定繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法 的 方案或規(guī)劃； 1 沒有方案或規(guī)劃，不得分。 對繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施； 1 醫(yī)院沒有繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施，不得分。 臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序及實施情況。 1 沒有審批制度、 審批 材料，不得分。發(fā)現(xiàn)一例已應用的新技術，未經過審批，扣 3 分。 18 項 目 考核要點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 得 分 （四）重點?？瀑|量管理與持續(xù)改進 （ 60分） 制定 重點 ?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。 專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況； 2 無規(guī)劃及工作計劃，不得分；有規(guī)劃未實施，扣 1 分；具體落實中，工作有不足，扣 分。 重點中醫(yī)?？平涃M的投入、匹配、使用與設備配置； 2 無經費投入，不得分；工作有不足，扣1 分。 開設特色門診 5 個病種或 3 種技術項目，病房床位數(shù)≥ 30 張。 3 未 達標，不得分；無門診扣 1分，病床每減少 10 張扣 1 分。 學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足 重點 ?？浦嗅t(yī)內涵建設需要 學術（科）帶頭人的職稱、學術水平和學術地位以及對本專業(yè)的學術貢獻； 2 學術（科）帶頭人為正高級職稱，學會專業(yè)委員會委員、對本專業(yè)學術有一定貢獻。二級醫(yī)院為副高以上；一項不符合扣 1 分。 科室人才梯隊狀況。 2 初、中、高級人員結構合理。有一級不 達標，扣 1 分。 制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。 對?？萍夹g人員進行中醫(yī)專科知識培訓 ； 2 未進行該項培訓，不得分。 不斷提高特色病種診療技術水平； 2 考核醫(yī)生 3 人，對特色病種診療技術熟悉。每一人不合格扣 1 分。 有發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施，并落實； 2 無措施，不得分；有措施無落實，扣 1分。 老中醫(yī)藥專家作用的發(fā)揮（包括師承教育情況和老中醫(yī)藥專家查房）。 2 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內容，扣 1 分。 有本科獨特的中醫(yī)診療方法，本科獨特的中醫(yī)診療方法≥ 3 個。 3 缺一個扣 1 分。 制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 本科常見病、特色病種診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程≥ 3 個。 3 每缺少一個病種扣 1 分。 醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程。 2 現(xiàn)場考核 3 名醫(yī)生或護士操作，有一人不合格，扣 1分；病歷中，發(fā)現(xiàn)一例不符合診療規(guī)范，不得分。 專科建設所確定的全部特色病種為本科收治的前三位病種。 2 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1 分。 臨床醫(yī)生能夠熟悉 常用方劑不少于 100首。 2 考核 3名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況。 1 人不合格扣 2 分。 19 項 目 考核要點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 得 分 （四）重點?？瀑|量管理與持續(xù)改進 （ 60分） （續(xù)） 提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫(yī)藥。 本科急危重癥的診療規(guī)范。 2 有針對本科室急危重癥的診療規(guī)范≥ 3個。每缺一個扣 分。 配備符合處理急危重癥資格與能力的人員與設施、設備。 2 負責主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經過專業(yè)培訓。有缺陷每項扣 1分；設施、設備應符合搶救急危重癥需要。有缺陷每項扣 1 分。 醫(yī)護人員熟悉急危重癥的診療規(guī)范；醫(yī)護人員熟練操作相關搶救設備。 2 現(xiàn)場考核 3名醫(yī)護人員對急危重癥診療規(guī)范和操作搶救設備的熟悉程度；一人不合格，扣 2 分。 在急危重癥救治中應用中醫(yī)藥率≥ 60%。 2 抽查急診留觀病歷 30 份或住院病歷 10份，每低 10%扣 1分。 提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性 特色病種辨證論治準確，理法方藥一致； 2 發(fā)現(xiàn)一份理法方藥不一致不得分；每份 辨證不準確，扣 1 分。 三級醫(yī)師查房作用明顯； 2 三級醫(yī)師未按時查房，不得分；有指導意見不明顯或無中醫(yī)內容扣 1分；缺一級查房，扣 1 分。 診斷及鑒別診斷正確性； 2 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內容，不得分；內容有缺陷，每項扣1 分。 檢查與治療的適宜性、合理性； 2 臨床檢驗、重大檢查項目及治療方案運用適宜、合理。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項不合理，扣 1 分。 藥物治療的適宜性、安全性（重點是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持）； 2 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復使用情況。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1分。 對藥物不良反應有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 2 對藥物不良反應有評估、處理意見和記載，應記未記，每項扣 1 分；藥物過敏未記載，不得分。 提高重點專科中醫(yī)治療率 提高重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施及實施情況；重點中醫(yī)?？浦委熉省?70%。 2 無具體措施，不得分；每減少 5 個百分點， 扣 1 分。 本科特色病種的中醫(yī)治療率≥ 80%。 3 有一種不符合扣 1 分。 發(fā)揮重點中醫(yī)專科的特色優(yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構中藥制劑。 有本?？频闹兴幵簝戎苿?2 種、病歷中有使用記錄或證明使用的資料。 3 每減少一種或未使用扣 1 分，無特色制劑不得分。 20 項 目 考核要點 考 核 內 容 分 數(shù) 評 分 標 準 得 分 （五） 門 診 質 量 管 理 （ 30 分） 門診工作質量管理。 。（查相關材料，如首診負責制、轉會診制度、診斷書管理制度、毒麻藥應用的管理等） 有等待就診的病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。