【文章內(nèi)容簡介】 1 分、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣 2分 （ 7）患 者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意 2 分 發(fā)問卷調(diào)查 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度≥ 90％ 不達到要求扣 2 分 （十）手術(shù)室與供應室質(zhì)量 管理與持續(xù)改進 （ 20 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （一）手術(shù)室管理 （ 1）手術(shù)室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。 4 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理條例》要求，現(xiàn)場檢查手術(shù)室的布局、設(shè)置、工作流程是否合理和符合預防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求 。 考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 1 分 。 （ 2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 5 分 查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實施情況 。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要 。 1 分 查閱有關(guān)記錄：有術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評估、與病房有交接程序和記錄 （二）供應室管理 （ 1）中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）》要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌。區(qū)域間標志明顯。工作流程合理 路線 及人流、物流、由污到潔，強制通過，不得逆行 。 3 分 按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）》 《 醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》現(xiàn)場檢查 。 考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 1 分 。 （ 2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。對意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團等遇到等 ）的應急處理預案和措施 。 5 分 查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實施 情況。 考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要： 下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時滿足臨床需要。 有征求臨床意見的制度，與病房和有關(guān)部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。 2 分 查閱有關(guān)記錄 。 考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 。 （十 一 ）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事 管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 2 分 查閱有關(guān)的制度等資料，檢查落實《藥品管理法》、《醫(yī)院機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等法規(guī)的具體措施是否到位。藥事管理委員會組成、活動、記錄是否規(guī)范。現(xiàn)場抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。 無落實法規(guī)的具體 措施扣 1 分 。 無藥事委員會的組織機構(gòu)扣 1分，會議記錄不完整扣 分 。 抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達到要求扣 分 /人 。 （ 2）藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù) 。 3 分 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查藥學部門布局、服務(wù)情況 ①、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。 ②門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務(wù)規(guī)范用語和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺（窗）提供咨詢服務(wù) 。 ③ 急診藥房提供全天候服務(wù)、夜間供應及時、確保急診用藥的供應 病房藥房實行單劑量配發(fā)藥品 考核內(nèi)容①②③④ 1 項不達到要求扣 分 。 （ 3）建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。 2 分 檢查突發(fā)事件的應急預案及藥事管理機制 無突發(fā)事件的應急預案扣 1 分藥事管理制度及突發(fā)事件的應急處理措施缺扣 2分。 （ 4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 2 分 檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進等資料和會議記錄 ?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫?、藥品管理制度：藥品質(zhì)量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應用管理制度等有關(guān)資料 考核內(nèi)容 1 項不達到要求扣 。 （ 5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 5 分 按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用的指導原則》及 《 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 》 要求，抽查一二類切口手術(shù)病歷各五份，檢查 抗菌藥物 應用是否 合理 ，查閱有關(guān)資料檢查執(zhí)行落實的情況。 ①有藥學部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負責臨床合理用藥的監(jiān)督、指導、評價、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。 ②有藥物不良反應 與藥害事件 監(jiān)測和報告制度。指導醫(yī)師開展藥物不良反應 與藥害事件的 監(jiān)測和報告。 ③開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。并及時把細菌耐藥情況向臨床反饋。并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學干預措施。 ④為患者提供合理用藥的咨 詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案 至少配備臨床藥師 1 名，參加臨床日常查房、會診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對特殊病人進行藥學監(jiān)護，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告；檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責。 考核內(nèi)容①②③④⑤ 1 項不達到要求扣 分 。 （ 6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 5 分 抽查 100份處方， 檢查執(zhí)行《處方管理辦法》和開展醫(yī)務(wù)人員《處方管理辦法》的培訓有關(guān)資料，加強處方規(guī)范化管理 :藥品實行通用名稱，開展處方點評，登記并通報不合理處方的情況。醫(yī)師 開具電子處方，有無同時打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。 無處方點評記錄，扣 2分。 無不合理處方登記、通報記錄，扣 2分。 電子處方未同時打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章，扣 /1份。無培訓記錄，扣 2分。 處方未實行通用名稱，扣 3 分 。 （ 7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 2 分 檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度 ,抽查特殊藥品處方 30 張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查 醫(yī)師和藥師簽名是否符合規(guī)定 . 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。 ①有無藥品臨床應用規(guī)范化管理的程序與制度 ②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進行管理與貯存。 ③麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。 ①無特殊藥品和效期藥品管理制度扣 2分（包括驗收、儲存及管理情況等），②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；一人不合格扣 分。③隨機抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實際管理情況；不符合要求扣 分。④抽查特殊藥品處方（麻醉、 精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣 分 /張 。 （ 8）不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。 2 分 檢查有無非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)及管理工作，有否使用過期變質(zhì)失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。 1 項不達到要求扣 。 （ 9）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意 。 2 分 發(fā)問卷調(diào)查 患者、醫(yī)師、護理人員對藥學部門滿意度≥ 90%。 不達到要求扣 2 分 。 （十一）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 15 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查 方法要點 判定結(jié)果 （ 1）落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。 2 分 醫(yī)院落實和執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。 隨機抽查 2 名醫(yī)護人員對有關(guān)知識的了解情況 。 考核醫(yī)護人員對法規(guī)等有關(guān)知識的了解，一人考核不合格扣 ； （ 2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 3 分 檢查 有關(guān)資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。 ②為臨床提供 24 小時用血的服務(wù)。 ③提供成分輸血服務(wù)。 ④檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。 1．無 24 小時值班記錄扣 1 分； 2．血液保存條件不合格扣 1分； 3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯誤扣 2分； 4．成分輸血小于 65%扣 1分。 醫(yī)院有非法擅自采血扣 3分 3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血 。 4 分 檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核 2 名醫(yī)生對輸血基本知識輸血適應征，合理用 血的知曉程度。 查 5 份病歷了解醫(yī)生對輸血適應癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。 1．無會議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣 2 分； 2 無信息反饋扣 1 分。 考核 1 人不合格扣 分；、 無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、核對流程不規(guī)范等 1 項扣 分 無簽輸血知情同意書扣 1分 （ 4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 3 分 檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對、 交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 。 1．未制定控制輸血感染方案扣 1 分，未實施扣 分； 2．未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣 2 分； 3．未嚴格執(zhí)行上述規(guī)范扣 2分。 （ 5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度 。 3 分 查閱有關(guān)的記錄和資料 。 1．無臨床用血申請、登記制度扣 05 分； 2．無用血報批手續(xù)扣 （備血≥ 1000ml有科主任簽字。 3．未 執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度扣 ； 4．無輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度扣 。 （十二）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（ 25 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點 判定結(jié)果 （ 1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2 分 檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等文件的執(zhí)行落實情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)及各項規(guī)章制度。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議。 無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議缺 1 項各扣 1 分 。 （ 2）根椐《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 2 分 是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會議記錄和有關(guān)資料： ①醫(yī)院感染管理委員會：每年至少兩次會議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科室監(jiān)控小組職責制度等資料。②配備專職人員：＜ 300500 病床不少于 2人、 ＞ 500 病床不少于 3人 。③醫(yī)院感染知識培訓：專職人員每年 不少于 15 小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于 3 小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 小時。④計算機管理：縣以上醫(yī)院或 300 病床以上醫(yī)院要開展監(jiān)測資料計算機管理，對資料定期進行分析 。 無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)扣 2分，未獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣 1分，專職人員配備不合適扣 分，無開展醫(yī)院感染知識培訓考核內(nèi)容中 1項扣 分 。 （ 3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 2 分 檢查有關(guān)資料：專職人員職責、分工明確、持證上崗。醫(yī)院各相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、檢驗科