人因事故分析的基本理論與方法(編輯修改稿)
2025-06-16 19:42 本頁面
【文章內容簡介】 的相互監(jiān)管等 4）原因因素分析技術 屏障分析 原因因素 初始狀態(tài) 事 情 故 障 事 情 后果 次級事情 原因因素 條 件 條 件 基本人因事故根原因因素 心理因素 生理因素 個體因素 環(huán)境條件因素 作業(yè)因素 運行規(guī)程因素 教育培訓因素 通訊因素 管理因素 10 人因事故模式、影響與嚴重度分析 方法 ? 目的在于查明一切潛在的人因失效模式及影響，以便通過修改設計方案或采取某種補救措施盡早予以消除人因失誤或減輕其后果的嚴重性，從而提高系統(tǒng)可靠性和經濟性 ? 邏輯框圖 系統(tǒng)考察 分析層次確定 人因失誤框圖 人因 失誤故障模式清單 嚴重度分析 制 可行的改進建議與措施 填寫 HUEMECA表格 ? HUEMECA表格 事件名稱： 部 門： 圖 號： 制表人： 頁 號： 審查人： 填表日期： 人因事件 發(fā)生時間 故障模式 失效 屏障 事件根 本原因 故障影響 嚴重度 風險減少策略 備注 子系統(tǒng) 系統(tǒng) 人員 11 人因事故分類體系 ?人因事故分類 A類：導致設備 /系統(tǒng)潛在不可用 B類：直接導致初因事故發(fā)生 C類：系統(tǒng)故障后的人因事件 /事故 1人因事故定量評價方法 ? 事故前的人因事故： THERP+統(tǒng)計方法 ? 激發(fā)初因事故的人因事故： ATHEANA+統(tǒng)計方法 ? 事故后的人因事故： THERP+HCR 工程化：可操作性，系統(tǒng)性，標準化， 可追溯性，技術文檔完備性 事故前人因事故評價技術 主要分析系統(tǒng)正常運行時，在維護、校驗、測試等工作中由于人因失誤而導致設備或系統(tǒng)處于的潛在失效狀態(tài)。 (1)事故前人因事故分析基本程序 系統(tǒng)熟悉 辨識關鍵系統(tǒng) 篩選確定關鍵人因事故 賦予 BHEP 相 關 性 辨識恢復因子 辨識關鍵任務 計 算 辨識關鍵人機界面 (2)事故前人因事故的定量計算 A、 簡單的計算方法 單個部件事前人誤率 PF＝ PB PNRA 多個相似部件相關的事前人誤率 PF為： PF＝ PB Pc2Pc3P PNRA n： 涉及的同類部件的個數 PB： 基本人誤概率 （ 3E2） PNRA： 恢復因子失效值 PC： 相關因子 當 i=2時 Pci＝ 當 2i=n時 Pci＝ 1 事故前人誤的類型及其基本概率 事前人誤類型 受影響的部件 基 本 失 效 率（ PB） 機械設備被置于 ‘ 關 ’的位置 手動閥；氣動閥；電動閥 機械設備被置于 ‘ 開 ’的位置 手動閥；氣動閥；電動閥 控制設備置于不適當的狀態(tài) （ 壓縮空 ） 氣動閥 電動閥；泵；離心風扇；軸風扇 儀器 、 儀表校準錯誤 流量傳感器 壓力傳感器 溫度傳感器 放射性傳感器 水平 （ level） 傳感器 類別編號 恢復因子 恢復因子 失效的概率 PNRA 1 一類報警器報警 參數值明顯改變 再驗證以便故障能被有效地發(fā)現 故障能被在標準模式改變時執(zhí)行的檢查所發(fā)現 管理方面的措施以對某些設備進行正確性鎖定 （ 保證其正確性 ） 2 監(jiān)測性測試 3 主控室的指示器 低于一類的報警（如在屏幕上的報警 ） 4 無上述恢復因子 1 恢復因子的類別及其失效概率 B、 復雜的計算方法 （ THERP） ①基本失效概率確定 ②考慮相關序列動作的恢復作用 ③考慮相關人員間的恢復作用 （ 3） 典型人因事故的量化 閥門錯置概率： U=Pd/T d=h1+c1 h2+ c1 c2h3+ c1 c2…… .cm1hm U： 閥門錯置引起的系統(tǒng) /部件的不可用度 P： 維修或測試后閥門錯置概率 T： 測試周期 d： 閥門錯置而未被發(fā)現并更正的總時間 hi： 例行巡視周期 ci： 第 I次巡視時未能發(fā)現并更正的概率 （ 4） 事故前人因事故分析文檔模式 工程應用：可操作性；資料完備性；可追 溯性 ① 事故背景 ② 事故描述 ③ 事故成功準則 ④ 調查 、 訪談結論 ⑤
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