【文章內(nèi)容簡介】 ≥ 10（表單70、執(zhí)行 48） 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見 病、 多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑 與 單病種質(zhì)量管理 文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件 ， 實施教育培訓。 遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件 ， 實施教育培訓。 質(zhì)管辦負總責 【 C】 、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。 質(zhì)管辦、醫(yī)務科 對入徑 患者 履行 知情同意的 相關制度與程序。 （質(zhì)管辦） 相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科） 作流程。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、護理部） 工作方案、路徑文本齊全、單病種管理標準； 與程序； 、課件、試卷、成績、分析等； 。 【 B】 符合“ C”，并 ，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。 （ 質(zhì)管辦 ） 病種符合相關要求。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科） 中體現(xiàn)； 外規(guī)定。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)實施 效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。 （質(zhì)管辦） 相關報告； 2.專家論證記錄； 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺， 定期召開聯(lián)席會議， 總結分析并 不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 質(zhì)管辦、醫(yī)務科負總責 【 C】 平臺。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、信息科） 測。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、信息科） 、病種直報系統(tǒng)； 控待開發(fā) 【 B】 符合“ C”，并 、 醫(yī)技科室、藥 學 負責人 及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、藥劑科及臨床醫(yī)技科室） 醫(yī)療、護理、質(zhì)控 等 部門 的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、護理部） 、醫(yī)技、藥學、職能科室每月有記錄； 記錄（至少每季度一次）。 【 A】符合“ B”，并 實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 （ 質(zhì)管辦、 醫(yī)務科） 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。 質(zhì)管辦負總責 【 C】 對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān) 測 的 相關 規(guī)定與程序 ，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。 “臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序 。 測的規(guī)定與程序； 指標監(jiān)測規(guī)定與程序。 【 B】 符合“ C”，并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析 。 提出持續(xù) 改進措施 。 【 A】符合“ B”，并 入組率≥ 50%，入組完成率≥ 70%。 。 ； 前后對比報告。 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患【 C】 和患者 進行 滿意度調(diào)查。 （ 質(zhì)管辦 、護理部 ） 、患者滿意度調(diào)查表及統(tǒng)計分析； 者 進行 滿意度調(diào)查 ， 總結分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準 。 質(zhì)管辦、醫(yī)務科負總責 實施 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 的 病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。 （ 財務科及質(zhì)管辦、醫(yī)務科 ） 實施病種 “臨床路徑與 單 病種質(zhì)量管理”的依從性 進行 監(jiān)控 。 （質(zhì)管辦、醫(yī)務科、護理部） 生經(jīng)濟學 分析報告； 、患者依從性調(diào)查報告。 【 B】 符合“ C”，并 每季度對 相關 信息進行匯總與分析 。 提出持續(xù) 改進措施 。 （ 質(zhì)管辦、醫(yī)務科 ） 季度分析報告 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進有成效。 （ 質(zhì)管辦、醫(yī)務科 ） 指標對比分析報告 制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息， 做到正確、可靠、及時 。 有 單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 醫(yī)務科負總責 【 C】 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 （ 醫(yī)務科、信息科 ） 有臺賬 【 B】 符合“ C”，并 信息準確、可追溯 ，相關 措施 落實 到位 。（ 醫(yī)務科 、 信息科 ） 信息管理措施及監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 單病種指標信息能 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取 。 （信息科） 專人 負責 上報單病種質(zhì)量信息 。 醫(yī)務科負總責 【 C】 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 （ 醫(yī) 務科 ） 【 B】 符合“ C”，并 上報病例與實際相符，無漏報與不報 ， 尤其是死亡病例 。 （ 醫(yī)務科 ） 員負責信息最后確認 。 （醫(yī)務科） 規(guī)定； 管理制度與流程。（可合二為一） 【 A】符合“ B”，并 上報信息 正確、可靠、及時。 （ 醫(yī)務科 ） 五、住院診療管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 支撐材料 自評等級 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護 理人員 按照制度、程序與病情評估 /診斷的 結果為患者提供規(guī)范的 同質(zhì)化 服務。 由 具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估 /診斷。 醫(yī)務科、護理部負總責 【 C】 對 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序 ，至少包括： 患者病情評估的重點范圍 、 評估人及資質(zhì) 、 評估標準與內(nèi)容 、 時限要求 、記錄文件格式等 。 （ 醫(yī)務科、護理部 ） 資質(zhì)。 （醫(yī)務科、護理部） ，過程要規(guī)范； 書； 。 對 醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。 （ 醫(yī)務科、護理部 ） 【 B】符合“ C”，并 案提供依據(jù)和支持 。 （ 醫(yī)務 科、護理部 ） 行監(jiān)管職 責 。 (醫(yī)務科 、護理部 ) 。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務。 (醫(yī)務科 、護理部 ) 日常監(jiān)管分析記錄 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量 ；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 醫(yī)務科負總責 【 C】 、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。 (醫(yī)務科 、藥劑科 ) 、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 (醫(yī)務科 、藥劑科 ) 育。 (醫(yī)務科 、藥劑科 ) 指南操作規(guī)范、急危重癥搶救流程及藥物臨床應用指南； 施； 。 【 B】符合“ C”，并 (醫(yī)務科 ) 主管部門履 行 監(jiān)督 職責，評價重點病種 參照 本標準第七章所列的“住 院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。 監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 。 (醫(yī)務科 ) ，醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進。 (醫(yī)務科 ) 相關指標對照分析報告（至少每半年一次） 根據(jù)病情，選擇 適宜的臨床檢查。 醫(yī)務科負總責 【 C】 、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。 (醫(yī)務科 ) ，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。 對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。(醫(yī)務科 ) 病歷資料 【 B】符合“ C”，并 有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。 （醫(yī)務科、門診部） 分析報告 【 A】符合“ B”，并 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。 （醫(yī)務科） 評價分析報告（每季度） 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 質(zhì)管辦負總責 【 C】 規(guī)范使用與管理抗菌藥物 的相關制度。 （ 質(zhì)管辦、藥劑科 ） 《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。 （質(zhì)管辦、藥劑科） 理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。 （質(zhì)管辦、藥劑科） 測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 （質(zhì)管辦、藥劑科） 度：預警、監(jiān)測、獎懲等； ； 制度，醫(yī)師、藥師培訓記錄及授權管理； 告、病歷資料、監(jiān)測評估記錄。 【 B】符合“ C”，并 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。 （ 質(zhì)管辦 、藥劑 ） 點評制度 【 A】符合“ B”，并 制在合理范圍內(nèi) ，符合相關規(guī)定。（ 質(zhì)管辦、藥劑科 ） 理。 （信息科） （ 60、40DDD）； 件。 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 醫(yī)務科負總責 【 C】 南。 （醫(yī)務科、藥劑科） （醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP 規(guī)范要求。 （藥劑科） ，由經(jīng) 藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。 （護理部、藥劑科） ； 及 工作記錄； 。 【 B】符合“ C”，并 有 主 管部門監(jiān) 督 管 理，對存在問題及時反饋。 （ 醫(yī)務科、護理部 ） 監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 。 （ 醫(yī)務科、護理部 ） 級管理 。 （醫(yī)務科） 錄； 歷資料。 遵守激素類藥物與血液【 C】 用指南或規(guī)范，方便查詢。 （藥劑、血液制劑使用指南； ； 制劑的使用指 南或規(guī)范。 醫(yī)務科負總責 科） 。 （藥劑科、醫(yī)務科） 序使 用激素類藥物及血液制 劑。 （醫(yī)務科 、藥劑科 ） 。 【 B】符合“ C”，并 有 主 管部門監(jiān) 督 管 理，對存在問題及時反饋。 （ 醫(yī)務科、藥劑科 ） 監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 管理有效，無濫用現(xiàn)象。 （醫(yī)務科、藥劑科） 對激素類藥物、血液制劑 使用實施分級管理。 （醫(yī)務科 、藥劑科 ） ； 管記錄。 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 醫(yī)務科負總責 【 C】 瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 （醫(yī)務科、藥劑科） 、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。 （醫(yī)務科、藥劑科） 、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。 （醫(yī)務科、藥劑科） 新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。 （藥劑科） 用指南； 、藥訊； 管理規(guī)定； 、藥訊。 【 B】符 合“ C”，并 有 主 管部門監(jiān) 督 管 理，對存在