【文章內(nèi)容簡介】 感染性疾病科3）是否建立醫(yī)院感染委員會(huì) 4）有無傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A標(biāo)準(zhǔn)有明確工作機(jī)制或工作流程及管理實(shí)證證實(shí)多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：1）感染性疾病門診是否獨(dú)立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)施。2）感染性疾病病房是否相對獨(dú)立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達(dá)到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C標(biāo)準(zhǔn)查看感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員檔案：1）是否具有高、中、初級(jí)人員且梯隊(duì)合理，醫(yī)師護(hù)士能滿足三級(jí)醫(yī)師查房及二級(jí)醫(yī)師值班要求。2）科主任職稱是否達(dá)副高以上。3）護(hù)士長職稱是否達(dá)中級(jí)以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。C標(biāo)準(zhǔn)。，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，考核合格率是否達(dá)100% B標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度是否進(jìn)行了更新且更新后進(jìn)行了培訓(xùn)4．10．2．3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C標(biāo)準(zhǔn)。，是否了疫情報(bào)告，處臵是否規(guī)范。，有名單及聯(lián)系方式。B標(biāo)準(zhǔn)、采樣及處理的工作流程。 A標(biāo)準(zhǔn)。4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。C標(biāo)準(zhǔn) ，防護(hù)措施是否合適。、防護(hù)用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。B標(biāo)準(zhǔn)。、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)% ，有對問題整改的追蹤和效果評(píng)價(jià) 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標(biāo)準(zhǔn)。、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B標(biāo)準(zhǔn)院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C標(biāo)準(zhǔn)。，查閱報(bào)告記錄求證。，詢問3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報(bào)告時(shí)限。，是否進(jìn)行了核對和監(jiān)管。B標(biāo)準(zhǔn) 。、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報(bào)告管理是否進(jìn)行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時(shí)率均達(dá)100%4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。C標(biāo)準(zhǔn)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進(jìn)行總結(jié)，有無記錄。A標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。（非典）處臵流程，正確率達(dá)100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。C標(biāo)準(zhǔn)（義診、宣傳資料、講座等）。（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)公眾教育資料完整并有效果評(píng)價(jià) A標(biāo)準(zhǔn)有實(shí)證證實(shí)教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會(huì)滿意度高 第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理6．8．1．1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)，有明確的崗位職責(zé)，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。，抽查3名后勤人員對崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)查看基建維修、物資供應(yīng)、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實(shí)施記錄。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達(dá)80%以上 抽查5名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達(dá)80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。C標(biāo)準(zhǔn)、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有無規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時(shí)值班。，抽查電話是否通暢。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄B標(biāo)準(zhǔn)是否建立能耗控制目標(biāo)并落實(shí)責(zé)任 A標(biāo)準(zhǔn)，有無改進(jìn)措施。，能耗指標(biāo)呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標(biāo)準(zhǔn)物供部門有無征求業(yè)務(wù)部門意見的記錄并針對性采取改進(jìn)措施。6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。C標(biāo)準(zhǔn)（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。、運(yùn)輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。B標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)管記錄。、設(shè)備、場地及工作流程。A標(biāo)準(zhǔn)；。6．8．3．2 食品原料采購、倉儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)。 A標(biāo)準(zhǔn)是否對監(jiān)管情況進(jìn)行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)是否對預(yù)案進(jìn)行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進(jìn)措施。A標(biāo)準(zhǔn)實(shí)證證實(shí)其改進(jìn)措施得到落實(shí)。6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)、污水處理管理制度并落實(shí)崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實(shí)情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實(shí)。6．8．4．2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 、污水處理操作人員有無安全防護(hù)規(guī)定。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門及院感科對防護(hù)落實(shí)情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場看操作防護(hù)措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。、污水處理提供的環(huán)保證明。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門級(jí)院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)。6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。C標(biāo)準(zhǔn)。查看安保部門崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)查看安保部門培訓(xùn)記錄。抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C標(biāo)準(zhǔn)。B標(biāo)準(zhǔn)是否針對預(yù)案定期開展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)（門禁、監(jiān)控）是否完好。，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗(yàn)收合格。B標(biāo)準(zhǔn)。，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。A標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看醫(yī)院重點(diǎn)部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實(shí)施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標(biāo)準(zhǔn)。、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒。B標(biāo)準(zhǔn)。，是否履行了審批手續(xù)。A標(biāo)準(zhǔn)。 6．8．7．1 消防安全管理。C標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)制度和應(yīng)急預(yù)案。（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。，是否每月開展并有、季節(jié)性、專項(xiàng)檢查及記錄。，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。B標(biāo)準(zhǔn)（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)查閱消防專業(yè)檢測公司報(bào)告及消防安全部門的驗(yàn)收合格報(bào)告 6．8．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。C標(biāo)準(zhǔn)，管理制度及崗位職責(zé)。，操作人員均有合格證書，有操作記錄。、維修和驗(yàn)收記錄。，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。B標(biāo)準(zhǔn)，能否提供三級(jí)安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）。A標(biāo)準(zhǔn)抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。C標(biāo)準(zhǔn)。，是否經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。，對危險(xiǎn)品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險(xiǎn)品資料，賬務(wù)相符。，抽查2名管理人員對預(yù)案和處臵程序的知曉度。B標(biāo)準(zhǔn)、場所和對象，確定監(jiān)管目標(biāo)和方式。A標(biāo)準(zhǔn)有實(shí)證證實(shí)對監(jiān)管問題有整改措施并落實(shí)。6．8．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證明。B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院相關(guān)部門是否對相關(guān)人員簡歷監(jiān)督考核機(jī)制并有記錄。6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標(biāo)準(zhǔn)，有專門部門和人員負(fù)責(zé)并有環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃并實(shí)施。 B標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有無獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)制度和辦法。B標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)。 第六章 醫(yī)院管理十、院務(wù)公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標(biāo)準(zhǔn)。“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，是否指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開工作，建立相應(yīng)的工作職責(zé)?！夺t(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)、科務(wù)公開的考評(píng)資料、記錄，對工作中存在問題有無改進(jìn)措施。，