【導(dǎo)讀】任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。安全管理部門(mén)，配置充足人力。體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。進(jìn)行定期檢查與評(píng)估?？己朔桨浮⒃u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。前后對(duì)比分析有成效。并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，（院辦、質(zhì)管辦及各質(zhì)。核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)核體系結(jié)構(gòu)圖）。

　　

【正文】 防控要求，做到潔污區(qū)域分開(kāi)，功能流程合理。（ 院感辦 ） 救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。 （護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科） 求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。 （設(shè)備科） ； 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求 ； 【 B】符合“ C”，并 新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。 （設(shè)備科、護(hù)理部） 維護(hù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 【 A】符合“ B”，并 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。 （院感辦、護(hù)理部） 醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 人事科 負(fù)總責(zé) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)協(xié)助 【 C】 ∶ 1。 3 年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人。 員人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于 ∶ 1。 務(wù)任職資格且有 2 年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人。 、護(hù)士人員姓名、職稱等一覽表； ，新生兒科床位設(shè)置； 制度，排班表。 六、手術(shù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 支撐材料 自評(píng)等級(jí) 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制 度 和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 制度與程序。 （ 1） 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一 位手術(shù)醫(yī)師 。 （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （ 3） 手術(shù)醫(yī)師知曉 率 100%。 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度；手術(shù)分級(jí)管理制度；（以上內(nèi)容可合而為一）。訪談。 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)履行 監(jiān)管 職責(zé) ，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 有監(jiān)管記錄 【 A】 符合“ B”，并 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 監(jiān)管記錄（總結(jié)） 有定期手術(shù)醫(yī)【 C】 的制度與程序 ，并落實(shí) 。 與再授權(quán)制度與程序； 。 制。 【 B】符合“ C”，并 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 【 A】符合“ B”，并 有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。 科室人員調(diào)配方案 新生兒室感染管理符合規(guī)范。 院感辦 負(fù)總責(zé) 【 C】 感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。 則。 度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。 技術(shù)。 1 套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。 （總務(wù)科） 相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范； ； 記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看； 地查看 【 B】符合“ C”，并） 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 （院感辦 ） 監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)有效果 。 督導(dǎo)改進(jìn)記錄 師 能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 率 100%。 【 B】符合“ C”，并 有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià) 與再授權(quán)的檔案資料。 有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【 A】 符合“ B”，并 公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 相關(guān)職能科室、臨床科室有手術(shù)醫(yī)師權(quán)限一覽表（注明版次） 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范 ,制 定 診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度 。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。 。 根據(jù) 手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容 包括： （ 1） 患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍 。 （ 2） 手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估 。 （ 3） 術(shù)前準(zhǔn)備 。 （ 4） 臨床診斷、擬施行的手術(shù) 方式、手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)與利弊 。 （ 5） 明確是否需要分次完成手術(shù) 等 。 3. 對(duì)術(shù)前討論有明確的 時(shí)限要求 并記錄在病歷中。 4. 對(duì) 相關(guān)崗位人員進(jìn)行 培訓(xùn) 。 1. 患者病情評(píng)估 制度； ； 2 及病歷資料；。 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查， 并有分析、反饋和 整改 措施。 監(jiān)管記錄 【 A】 符合“ B”，并 術(shù)前討 論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 督導(dǎo)改進(jìn)記錄及病歷資料 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論 ， 制 訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 位 手術(shù)患者制 訂 手術(shù)治療計(jì)劃或方案 。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。 前的各項(xiàng)準(zhǔn)備 。 病歷資料 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)， 并有分析、反饋和 整改 措施。 監(jiān)管記錄 【 A】 符合“ B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分， 有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 督導(dǎo)改進(jìn)記錄 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 在患者手術(shù)前履行知情同意。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 落實(shí) 患者知情同意管理的 相關(guān) 制度與程序。 （ 1） 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中 。 （ 2） 手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬 、授權(quán)委托人 充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等 ，并簽署知情同意書(shū)。 （ 3） 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決 定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬 、授權(quán)委托人 充分說(shuō)明 ，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。 （ 4） 手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬 、授權(quán)委托人 充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其 他 可選擇辦法 等。 確的 時(shí)限要求 ，并記錄。 ，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。 與培訓(xùn) 。 管理制度與程序，病歷資料； 1； 【 B】符合“ C”，并 ，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 ， 并有分析、反饋和整改措施。 監(jiān)管記錄 【 A】 符合“ B”，并 、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 ，內(nèi)容完整，合格率 100%。 ； 錄。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 （包括急診情況下） 報(bào)告審批管理 的 制度與 流 程 。 。 與培訓(xùn) 。 上述制度與流程。 1. 2. 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 、目錄與流程； ； 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 監(jiān)管記錄（病歷資料） 【 A】 符合“ B”，并 審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。 檔案資料、督查記錄 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 的相關(guān) 制度與 流程 。 相關(guān)人員 進(jìn)行教育與培訓(xùn) 。 上述制度和流程。 與流程； ； 【 B】 符合“ C”，并 1. 協(xié)調(diào)機(jī)制。 2. ，并有分析、反饋和整改措施。 C 級(jí) 1； 【 A】 符合“ B”，并 多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 前評(píng)價(jià)記錄（每季度） 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 質(zhì)管辦負(fù)總責(zé) 【 C】 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理 的 相關(guān) 制度、規(guī)范。 相關(guān)人員進(jìn)行 培訓(xùn) 。 并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 1. 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理 的制度 與 規(guī)范 ； ； 。 【 B】符合“ C”，并 1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤ 2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤ 30%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 1. 自查記錄； 【 A】 符合“ B”，并 手術(shù) 預(yù)防性抗菌藥 使用符合相關(guān)規(guī)范 。 督導(dǎo) 改進(jìn)記錄及病歷資料 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后 首次病程記【 C】 在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。 首次病程記錄 。 上述規(guī)定。 ； 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、監(jiān)管 記錄 錄。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 反饋和整改措施。 【 A】 符合“ B”，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。 病歷資料，督導(dǎo)改進(jìn)記錄 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷， 并記錄。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 【 C】 學(xué) 檢查有明確的 規(guī)定 與 流程。 規(guī)定 與程序的執(zhí)行 。 上述制度及流程。 1. 檢查規(guī)定、措施與流程； 【 B】符合“ C”，并 查 及 術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序 ，其結(jié)果有記錄 。 ，并有分析、反饋和整改措施 。 100%。 的 追蹤與討論規(guī)定 ； ； 。 【 A】 符合“ B”，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。 實(shí)地檢查，病歷資料 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。 制定 患者術(shù) 后醫(yī)療、護(hù)理和其他 服務(wù)計(jì)劃。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【 C】 相關(guān) 制度與 流程 。 （ 1） 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 （醫(yī)務(wù)科） （ 2） 每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄 在 病歷 中 。 （ 護(hù)理部 、 醫(yī)務(wù)科 ） （ 3） 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等 方案 。 （醫(yī)務(wù)科） （ 4） 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 上述制度與流程。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 1. 術(shù)后患者管理 相關(guān) 制度與 流程，病歷資料； 【 B】符合“ C”，并 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé) ，并有分析、反饋和整改措施 。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 監(jiān)管記錄 【 A】符合“ B”，并 術(shù)后 有 醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等 多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一 ，有 連續(xù)性。 （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 病歷資料，轉(zhuǎn)送交接登記， 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)【 C】 并發(fā)癥 。 落實(shí) 到位 。 ，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，病歷資料； ； ；防治大 評(píng)估和預(yù)防措施到位。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 手術(shù) 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞” 、 “肺栓塞”的常規(guī) 與措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 型及高危手術(shù)靜脈栓塞常規(guī)（可見(jiàn)診療指南）。 【 B】 符合“ C”，并 主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé) ，并有分析、反饋和整改措施 。 監(jiān)管記錄 【 A】 符合“ B”，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 ； 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素 ,有 “非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥” 監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋 、 改進(jìn) 、 控制體系。 由科 主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量 與安全 管理小組 ，并有 開(kāi)展工作的記錄 。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)