鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度(編輯修改稿)
2025-05-30 17:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （ 1）治療前，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、（床號(hào)）、住院號(hào) (門診號(hào) )、治療部位和治療項(xiàng)目。 （ 2）開 醫(yī)囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)。 發(fā)藥查對(duì)制度 （ 1）接到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核，逐項(xiàng)檢查處方書寫是否清晰完整，并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)配，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項(xiàng)。向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。 （ 2）藥劑人員調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診 斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。 （ 3）調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對(duì)并簽字，一人值班時(shí)由本人自行核對(duì)，雙簽字后方可發(fā)出。 檢驗(yàn)科檢查查對(duì)制度 （ 1）接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費(fèi)或記帳。 （ 2）采取標(biāo)本時(shí)，工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢驗(yàn)?zāi)康?，并記錄采集時(shí)間。 （ 3）收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。 （ 4）檢驗(yàn)時(shí)，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。 （ 5）檢測后，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果 與臨床診斷是否一致，對(duì)不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，要與臨床聯(lián)系，不能簡單發(fā)出報(bào)告。 （ 6）發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果待是否有遺漏。 麻醉查對(duì)制度 全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對(duì)患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過敏情況，手術(shù)麻醉前除對(duì)上述內(nèi)容重新查對(duì)外，還應(yīng)查對(duì)手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項(xiàng)目。 病理科檢查查對(duì)制度 （ 1）驗(yàn)收人員收驗(yàn)標(biāo)本三查七對(duì)，應(yīng)在已驗(yàn)收的申請(qǐng)單上注明驗(yàn)收日期，及時(shí)、準(zhǔn)確編印病理號(hào)，并逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病理號(hào)的錯(cuò)編、錯(cuò)登。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號(hào)，資料管理完善。 （ 3）診斷組巨檢核對(duì)認(rèn)真，巨檢描寫詳細(xì)，切片觀察仔細(xì)，報(bào)告書寫規(guī)范，實(shí)行三級(jí)復(fù)驗(yàn)制。 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷書寫制度 (一 ) 病歷書寫的基本要求 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正 確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親 屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 (二 ) 門診病歷的書寫要求： 門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診病歷記錄 病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項(xiàng)。 需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時(shí)回收保管。 (三 ) 住院病歷的書寫要求： 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴
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