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正文內(nèi)容

鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度(編輯修改稿)

2025-05-30 17:39 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 ( 1)治療前,應(yīng)查對病員姓名、性別、(床號)、住院號 (門診號 )、治療部位和治療項目。 ( 2)開 醫(yī)囑給藥前,注意詢問有無過敏史,使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對。 發(fā)藥查對制度 ( 1)接到處方后,應(yīng)認(rèn)真審核,逐項檢查處方書寫是否清晰完整,并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時調(diào)配,正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽,進行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時,應(yīng)對患者或其家屬進行用藥交待與指導(dǎo)。 ( 2)藥劑人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”,即查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診 斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。 ( 3)調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字,一人值班時由本人自行核對,雙簽字后方可發(fā)出。 檢驗科檢查查對制度 ( 1)接收檢驗申請單時,工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗標(biāo)本、檢驗項目和送檢醫(yī)師,送檢日期待填寫是否清楚,查看是否已交費或記帳。 ( 2)采取標(biāo)本時,工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗?zāi)康?,并記錄采集時間。 ( 3)收集標(biāo)本時,各專業(yè)實驗室工作人員應(yīng)查對標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。 ( 4)檢驗時,操作人員應(yīng)查對檢驗項目與申請單是否一致。 ( 5)檢測后,操作人員應(yīng)查對檢驗結(jié)果 與臨床診斷是否一致,對不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報專業(yè)主管。必要時,要與臨床聯(lián)系,不能簡單發(fā)出報告。 ( 6)發(fā)報告時,工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果待是否有遺漏。 麻醉查對制度 全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過敏情況,手術(shù)麻醉前除對上述內(nèi)容重新查對外,還應(yīng)查對手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補充檢查等項目。 病理科檢查查對制度 ( 1)驗收人員收驗標(biāo)本三查七對,應(yīng)在已驗收的申請單上注明驗收日期,及時、準(zhǔn)確編印病理號,并逐項錄入計算機內(nèi),嚴(yán)防病理號的錯編、錯登。 ( 2)嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程,登記、編號,資料管理完善。 ( 3)診斷組巨檢核對認(rèn)真,巨檢描寫詳細(xì),切片觀察仔細(xì),報告書寫規(guī)范,實行三級復(fù)驗制。 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷書寫制度 (一 ) 病歷書寫的基本要求 應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正 確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時,應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。 因搶救急?;颊撸茨芗皶r書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親 屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 (二 ) 門診病歷的書寫要求: 門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診病歷記錄 病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診表格式病歷,必須有空必添,不得漏缺項。 需要集中保管的病歷,按規(guī)定及時回收保管。 (三 ) 住院病歷的書寫要求: 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程 記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成; 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成, 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴
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