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正文內(nèi)容

鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度(編輯修改稿)

2025-05-30 17:39 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ( 1)治療前,應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、(床號(hào))、住院號(hào) (門(mén)診號(hào) )、治療部位和治療項(xiàng)目。 ( 2)開(kāi) 醫(yī)囑給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史,使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)。 發(fā)藥查對(duì)制度 ( 1)接到處方后,應(yīng)認(rèn)真審核,逐項(xiàng)檢查處方書(shū)寫(xiě)是否清晰完整,并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)配,正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽,進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項(xiàng)。向患者交付處方藥品時(shí),應(yīng)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。 ( 2)藥劑人員調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”,即查處方,對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品,對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對(duì)臨床診 斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無(wú)誤。 ( 3)調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對(duì)并簽字,一人值班時(shí)由本人自行核對(duì),雙簽字后方可發(fā)出。 檢驗(yàn)科檢查查對(duì)制度 ( 1)接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí),工作人員要查看填寫(xiě)是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師,送檢日期待填寫(xiě)是否清楚,查看是否已交費(fèi)或記帳。 ( 2)采取標(biāo)本時(shí),工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢驗(yàn)?zāi)康?,并記錄采集時(shí)間。 ( 3)收集標(biāo)本時(shí),各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。 ( 4)檢驗(yàn)時(shí),操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。 ( 5)檢測(cè)后,操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果 與臨床診斷是否一致,對(duì)不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí),要與臨床聯(lián)系,不能簡(jiǎn)單發(fā)出報(bào)告。 ( 6)發(fā)報(bào)告時(shí),工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果待是否有遺漏。 麻醉查對(duì)制度 全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對(duì)患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過(guò)敏情況,手術(shù)麻醉前除對(duì)上述內(nèi)容重新查對(duì)外,還應(yīng)查對(duì)手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項(xiàng)目。 病理科檢查查對(duì)制度 ( 1)驗(yàn)收人員收驗(yàn)標(biāo)本三查七對(duì),應(yīng)在已驗(yàn)收的申請(qǐng)單上注明驗(yàn)收日期,及時(shí)、準(zhǔn)確編印病理號(hào),并逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi),嚴(yán)防病理號(hào)的錯(cuò)編、錯(cuò)登。 ( 2)嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程,登記、編號(hào),資料管理完善。 ( 3)診斷組巨檢核對(duì)認(rèn)真,巨檢描寫(xiě)詳細(xì),切片觀察仔細(xì),報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范,實(shí)行三級(jí)復(fù)驗(yàn)制。 十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 病歷書(shū)寫(xiě)制度 (一 ) 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門(mén)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正 確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。 因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親 屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并及時(shí)記錄?;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 (二 ) 門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求: 門(mén)診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門(mén)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診病歷記錄 病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)診病歷需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師填寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。 門(mén)診表格式病歷,必須有空必添,不得漏缺項(xiàng)。 需要集中保管的病歷,按規(guī)定及時(shí)回收保管。 (三 ) 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求: 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程 記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成; 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成, 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴
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