鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度-文庫吧資料
2025-05-02 17:39本頁面
【正文】 患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 (三 ) 住院病歷的書寫要求： 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項。 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 （ 3）診斷組巨檢核對認(rèn)真，巨檢描寫詳細(xì)，切片觀察仔細(xì)，報告書寫規(guī)范，實行三級復(fù)驗制。 病理科檢查查對制度 （ 1）驗收人員收驗標(biāo)本三查七對，應(yīng)在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、準(zhǔn)確編印病理號，并逐項錄入計算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病理號的錯編、錯登。 （ 6）發(fā)報告時，工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果待是否有遺漏。 （ 5）檢測后，操作人員應(yīng)查對檢驗結(jié)果 與臨床診斷是否一致，對不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報專業(yè)主管。 （ 3）收集標(biāo)本時，各專業(yè)實驗室工作人員應(yīng)查對標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。 檢驗科檢查查對制度 （ 1）接收檢驗申請單時，工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗標(biāo)本、檢驗項目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費(fèi)或記帳。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。向患者交付處方藥品時，應(yīng)對患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。準(zhǔn)確、及時調(diào)配，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。 （ 2）開 醫(yī)囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對。 （ 3）開飯時，在病人床前再查對一次。對床號、姓名及飲食種類。 （ 5）輸血完畢，應(yīng)保留血瓶，以備必要時送驗。 （ 3）查病人床號、姓名、住院號及血型。 輸血查對制度： （ 1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 （ 4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。 （ 2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 三查：備藥前查，備藥中查，備藥 后查。 （ 5）護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。 （ 4）搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行。 （ 3）臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。 醫(yī)囑查對制度： （ 1）處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對。 九、查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 死亡病歷內(nèi)容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及結(jié)果 重點(diǎn)討論死亡病例的診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、搶救經(jīng)過等，并如實記入病歷。 尸檢病例，待病理報告后進(jìn)行，但不遲于兩周。 八、死亡病例討論制度 一般死亡病例可與其他出院病例一起 討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。 手術(shù)前應(yīng)通知病員本人及家屬行術(shù)前簽字。 術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，擬選擇術(shù)式，手術(shù)步驟，麻醉方法，術(shù)前工作準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項等。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。 七、術(shù)前討論制度 較大手術(shù)、疑難病例、少見病例及新開展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。 遇有全國或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人搶救時，由醫(yī)療院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實施救助。 各臨床科室均應(yīng)設(shè)置急救箱或急救藥品，準(zhǔn)備必備的急救器材，并放 置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，保證搶救時完好使用。 危重病人搶救經(jīng)過必須詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。 正常診療工作時間以外以及節(jié)假日期間的危重病人搶救，由院總值班負(fù)責(zé)實施并完成對各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。 危重病人搶救時應(yīng)有醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。 六、危重病人搶救制度 危重病人搶救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一組織實施，科主任（病區(qū)負(fù)責(zé)人）因故未到現(xiàn)場時，應(yīng)有現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師組織實施。 門診專科轉(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。較重病員轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。會診中，要
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